鮑 興，李德寧，葉進(jìn)軍，陳 俊，唐 滔，劉繼東，閻玉礦

(深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳，518116)

腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式之一，1992年美國(guó)學(xué)者M(jìn)cKeman等［1］進(jìn)行了首次報(bào)道。手術(shù)不進(jìn)入腹腔，于腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，目前是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的首選［2］。與其他術(shù)式相比，具有患者術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。2009年12月至2012年12月我院行339例腹腔鏡TEP，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 339例腹腔鏡TEP 患者中男324例，女15例;19～80歲，平均(46.8 ±13.2)歲。斜疝266例，直疝45例，股疝20例，復(fù)合疝8例;單側(cè)疝309例，雙側(cè)疝30例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，術(shù)前留置尿管，患者取頭低足高平臥位。臍下緣弧形切開(kāi)皮膚1.5 cm，小拉鉤協(xié)助暴露，分離中線及患側(cè)約1 cm 范圍的腹直肌前鞘，橫行切開(kāi)1 cm，拉鉤將腹直肌束拉向外側(cè)，顯露后鞘，由前鞘切口穿刺10 mm Trocar，進(jìn)入腹直肌前后鞘間3～5 cm，連接氣腹管，壓力維持在11 mmHg，置入10 mm 腹腔鏡，將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，于網(wǎng)狀疏松的無(wú)血管區(qū)域內(nèi)前后移動(dòng)，分離擴(kuò)大腹膜前間隙。第2 及第3 個(gè)切口分別建立在臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上、下1/3 處。分離恥骨后腹膜外間隙(Retzius)，腹股溝后腹膜外間隙(Bogros)、疝囊及腹膜返折。采用裁剪為15 cm×10 cm 大的聚丙烯補(bǔ)片，用螺旋型釘固定。補(bǔ)片內(nèi)側(cè)必須超過(guò)對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上棘，上緣與聯(lián)合肌腱至少有2 cm 重疊，下緣內(nèi)側(cè)插入恥骨膀胱間隙，下緣外側(cè)距內(nèi)環(huán)口至少有6 cm 的距離。固定點(diǎn)可在腹直肌外緣、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper 韌帶及聯(lián)合肌腱。術(shù)后常規(guī)經(jīng)臍下切口探查，觀察補(bǔ)片放置是否平整、腹膜有無(wú)破裂及內(nèi)環(huán)口情況。

2 結(jié) 果

本組334例順利完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)。手術(shù)時(shí)間平均(55±15.2)min，其中單側(cè)疝平均(41.3 ±12.2)min，雙側(cè)平均(85.3 ±16.3)min;術(shù)中出血量平均(6.4±2.0)ml，術(shù)中腹膜撕裂19例。術(shù)后平均住院(3.0 ±0.6)d。術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫6例，經(jīng)穿刺抽液好轉(zhuǎn);陰囊皮下氣腫2例，術(shù)后2 d 消失，修補(bǔ)區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常2例，尿潴留1例;術(shù)后未發(fā)生慢性持續(xù)性疼痛、異物感、補(bǔ)片感染及切口感染。隨訪3～24 個(gè)月，平均(12.4 ±3.2)個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，再次行腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。

3 討論

腹股溝疝形成的原因是腹股溝區(qū)或海氏三角的薄弱與缺損，手術(shù)治療原則是高位結(jié)扎疝囊、關(guān)閉內(nèi)環(huán)口并修補(bǔ)局部缺損，其原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，符合無(wú)張力修補(bǔ)原則與工程力學(xué)原理。

3.1 適應(yīng)證與術(shù)式選擇 TAPP、TEP 適于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的腹股溝直疝、斜疝、股疝(中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿)［3］。筆者認(rèn)為，Ⅰ型、Ⅱ型及未進(jìn)入陰囊的Ⅲ型疝，分離疝囊容易，操作簡(jiǎn)單，可首選TEP。對(duì)于難復(fù)性疝、完全性陰囊疝及初學(xué)者，因TAPP 操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可先考慮行TAPP，積累一定的TAPP 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)非常重要。TAPP 與TEP 的選擇主要取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于初學(xué)者，在有TEP 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下，利于縮短學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握，可選擇體形偏瘦、腹膜外脂肪少的患者;此外，患者發(fā)病時(shí)間短，疝囊壁與周?chē)鸁o(wú)粘連，較容易分離。同時(shí)應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，熟悉腹腔鏡下特定的解剖結(jié)構(gòu)與標(biāo)志，了解并發(fā)癥的處理要點(diǎn)，以減少手術(shù)并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、保證患者安全為原則。建議開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)初期首先選擇TAPP，待操作熟練，解剖熟悉并積累一定經(jīng)驗(yàn)后再行TEP 較為穩(wěn)妥。

3.2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) TEP 直接進(jìn)入腹膜前間隙而不進(jìn)入腹腔，幾乎無(wú)腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。本組早期選擇性地為51例患者腹腔探查后行傳統(tǒng)TEP。其優(yōu)點(diǎn)為:(1)排除了對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝、股疝，在不增加切口的情況下可同時(shí)修補(bǔ)兩側(cè)腹股溝疝［4］。(2)可較容易地分離大網(wǎng)膜與疝囊的粘連，本組中20例患者大網(wǎng)膜與疝囊粘連、嵌頓，均在進(jìn)腹探查時(shí)松解網(wǎng)膜。(3)術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺(jué)異常輕于開(kāi)放手術(shù)。(4)恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短于開(kāi)放手術(shù)。(5)可同時(shí)覆蓋斜疝、直疝及股疝易發(fā)的薄弱區(qū)與缺損區(qū)，復(fù)發(fā)率低，一般約為1%，具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可進(jìn)一步使復(fù)發(fā)率降至0.1%。(6)治療復(fù)發(fā)疝時(shí)可避開(kāi)原來(lái)的手術(shù)徑路，減少對(duì)本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷，最大可能地減少再次修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)，同時(shí)降低神經(jīng)、血管損傷及睪丸缺血率。(7)腹膜前入路施術(shù)，無(wú)腹腔干擾及腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) “超高位”游離疝囊(精索成分的腹壁化)［5］，將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管、輸精管游離6～8 cm，充分顯露精索成分;否則植入的補(bǔ)片可發(fā)生卷曲，引起復(fù)發(fā)。直疝或股疝盡管在精索上無(wú)疝囊，但也需將此處臟層腹膜進(jìn)行“超高位”游離。斜疝疝囊外多會(huì)有脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)切除，否則可滑入腹股溝管，引起類(lèi)似“腹膜外”滑疝的復(fù)發(fā)。直疝或股疝疝囊旁無(wú)精索及輸精管，分離相對(duì)較容易;嵌頓性股疝分離難以脫出時(shí)，可切開(kāi)陷窩韌帶或髂恥束。女性患者放置補(bǔ)片時(shí)應(yīng)注意保留子宮圓韌帶，避免切斷;本組中1例48歲女性斜疝患者橫斷疝囊時(shí)一并切斷子宮圓韌帶，術(shù)后患者出現(xiàn)下腹墜脹感，考慮與術(shù)中切斷子宮圓韌帶有關(guān)。因此筆者認(rèn)為，女性患者應(yīng)分離出子宮圓韌帶后再處理疝囊。男性斜疝患者分離疝囊時(shí)應(yīng)注意:(1)尋找解剖標(biāo)志:腹壁下動(dòng)脈。一般于腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)、外側(cè)尋找疝囊。(2)在牽拉疝囊(有張力)情況下，盡量于內(nèi)環(huán)口處分離。如疝囊過(guò)大或粘連嚴(yán)重，可于內(nèi)環(huán)口處將疝囊與精索分離“開(kāi)窗”，將疝囊與精索分離，自疝囊后方穿過(guò)7 號(hào)絲線結(jié)扎疝囊，結(jié)扎線遠(yuǎn)端截?cái)囵弈?，再向后下分離疝囊與精索。如遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口分離疝囊，很容易分破腹膜，發(fā)生漏氣，使操作空間變小。(3)如果輸精管與疝囊分離困難，應(yīng)剪開(kāi)疝囊，避開(kāi)輸精管及精索血管，橫斷疝囊后結(jié)扎或縫扎近端疝囊，繼續(xù)分離使精索腹壁化。(4)疝囊底部有網(wǎng)膜粘連或嵌頓，難以還納時(shí)，可在開(kāi)始進(jìn)入腹腔探查時(shí)用電凝鉤或超聲刀分束切斷網(wǎng)膜，拖出粘連或嵌頓的網(wǎng)膜，必要時(shí)可于陰囊上部做小口切斷嵌頓的網(wǎng)膜，取出網(wǎng)膜縫合切口，再進(jìn)行腹膜外分離。本組中25例網(wǎng)膜粘連或嵌頓。(5)腹膜分破漏氣后應(yīng)于探查口處放置氣腹針排氣，以增加操作空間;或縫合破裂腹膜后再行下一步操作。

3.4 補(bǔ)片的放置與固定 本組早期行TEP 時(shí)均使用螺旋型釘固定(前10例)，后期除疝環(huán)≥3 cm 的Ⅲ型疝、雙側(cè)疝及較大直疝外，余均未使用螺旋型釘固定;但補(bǔ)片應(yīng)足夠大，不小于15 cm ×10 cm，且不能卷曲。女性患者放置補(bǔ)片時(shí)切勿損傷、切斷子宮圓韌帶，沿補(bǔ)片內(nèi)側(cè)水平方向剪開(kāi)至補(bǔ)片中央，將子宮圓韌帶由中央處穿過(guò)固定后，縫合剪開(kāi)的補(bǔ)片。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥主要有:陰囊血腫及血清腫、陰囊氣腫、修補(bǔ)區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常及尿潴留。(1)血清腫。這是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，原因是剝離疝囊或回納疝內(nèi)容物后，補(bǔ)片與疝囊或疝外被蓋間出現(xiàn)血性液體積聚，疝囊越大發(fā)生率越高。因此，對(duì)于巨大完全陰囊型腹股溝斜疝患者，術(shù)畢應(yīng)放置腹膜外引流管，必要時(shí)于殘余疝囊內(nèi)單獨(dú)放置引流管，以免腹膜外間隙積血導(dǎo)致感染及補(bǔ)片移位。對(duì)于Ⅲ型疝及年齡較大的斜疝患者，建議術(shù)后留置閉式引流管24 h，既可預(yù)防血清腫的發(fā)生，又不會(huì)引起逆行性感染。(2)術(shù)后神經(jīng)痛。是TEP 較麻煩的并發(fā)癥［6］。暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常系術(shù)中過(guò)度分離，補(bǔ)片釘合固定刺激生殖股神經(jīng)支或腹外側(cè)皮神經(jīng)所致，2～4 周后可自行緩解，一般髂恥束外下方(神經(jīng)走向區(qū)域)不釘合，即不會(huì)引起持續(xù)性慢性神經(jīng)痛。(3)術(shù)后神經(jīng)痛癥狀。與受累神經(jīng)的感覺(jué)支配區(qū)域一一對(duì)應(yīng)，最常見(jiàn)的是生殖股神經(jīng)支或腹外側(cè)皮神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)側(cè)及大腿外側(cè)皮膚持續(xù)疼痛或有燒灼感，程度不一，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，可伴麻木感，癥狀持續(xù)半個(gè)月以上。(4)尿潴留。常見(jiàn)于合并前列腺增生的老年患者，對(duì)癥處理后可緩解。

3.6 復(fù)發(fā) 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率與無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相同［7］。復(fù)發(fā)的主要原因是補(bǔ)片太小、固定欠佳或疝囊剝離不全。因此，術(shù)中強(qiáng)調(diào)精索盆壁化，即充分游離腹膜與精索的粘連，使精索成分腹壁化，保證補(bǔ)片大小合適、不卷曲是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。此外，術(shù)者的技術(shù)熟練程度也是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的主要原因之一。開(kāi)展此手術(shù)早期，復(fù)發(fā)率明顯高于技術(shù)成熟期，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平是決定復(fù)發(fā)的重要因素。本組中2例復(fù)發(fā)患者均為60歲以上老年男性，有長(zhǎng)期吸煙及慢性支氣管炎病史、長(zhǎng)期便秘病史，術(shù)后6 個(gè)月及8 個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片完整，補(bǔ)片周邊見(jiàn)新疝囊形成，考慮與術(shù)后患者反復(fù)咳嗽及便秘引起腹壓增加有關(guān)。

TEP 是安全、有效的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后疼痛輕，切口微小美觀，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［8］。術(shù)者需熟練掌握腹股溝區(qū)解剖，合理選擇手術(shù)方式，術(shù)中規(guī)范操作，以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，防止復(fù)發(fā)。

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