文/朱曉文
朱曉文江蘇省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長
城鄉(xiāng)居民“大病保險(xiǎn)”工作的指導(dǎo)意見出臺以來,各地都在認(rèn)真貫徹,積極推進(jìn)?!按蟛”kU(xiǎn)”是按病種,還是按醫(yī)療費(fèi)用界定保障范圍,說法不一,值得思考。通過對這兩種界定方式的比較分析,本人認(rèn)為,以費(fèi)用界定“大病保險(xiǎn)”保障范圍更趨公平。
一、按病種界定“大病”保障范圍的優(yōu)劣。把危及生命健康、醫(yī)療費(fèi)用高、經(jīng)積極治療預(yù)后較好的病種,界定為“大病”保障病種,這種劃分方式的優(yōu)點(diǎn)在于:一是費(fèi)用較易控制,有利于保障基金運(yùn)營的安全性;二是實(shí)踐操作性強(qiáng),較容易推開;三是突出對少數(shù)病種的保障,重點(diǎn)支付幾種易導(dǎo)致參保人員陷入“因病致貧、因病返貧”的病種,短期內(nèi)效果明顯。缺點(diǎn):一是病種的設(shè)定人為因素較強(qiáng),缺乏客觀的現(xiàn)實(shí)依據(jù),將唇腭裂、甲亢等病種納入“大病”保障范圍意義不大。二是概念模糊,從20種“大病”病種的設(shè)定可以看出,既要考慮解決高額醫(yī)療費(fèi)用,又要解決一些地方病、常見病,病種設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)不一,不利于制度的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。三是缺乏公平性,參保人員只有患病種范圍內(nèi)的疾病才能得到“大病”保障,而患胰腺炎、淋巴癌、消化道出血之類的危及生命,費(fèi)用很高的“大病”卻得不到保障,有失公允。
二、按費(fèi)用多少界定“大病”保障范圍的優(yōu)劣。指導(dǎo)意見提出以醫(yī)療費(fèi)用額度界定“大病”保障范圍,即以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在:一是此種定義重大疾病的做法更能抓住問題的本質(zhì),它直接從造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用角度對重大疾病的概念進(jìn)行界定,能有效減少因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象發(fā)生。二是有較強(qiáng)的政策穩(wěn)定性,保障范圍不會隨著病種的改變而變化,有利于制度的可持續(xù)發(fā)展;三是具有較強(qiáng)的公平性,凡發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,即可納入“大病”保障的范圍。缺點(diǎn):費(fèi)用快速增長的問題較難控制,有陷入西方高福利主義危機(jī)的危險(xiǎn)性;現(xiàn)階段的國情較難在全國范圍內(nèi)推廣,實(shí)際操作性相對較差。
三、江蘇省太倉市的實(shí)踐結(jié)果。我省太倉市城鄉(xiāng)居民“大病”保險(xiǎn)按費(fèi)用界定保障范圍,規(guī)定參保人員個(gè)人自付費(fèi)用超過1萬元的可以享受到“大病”保障。2011年,該市有2604人享受到“大病”保障,其中,得到補(bǔ)償前10名患者所患疾病分類為:腦出血、腦損傷共3人,骨髓增生異常綜合癥2人,肝癌1人,白血病1人,腸癌術(shù)后1人,貧血1人,頸椎病1人。2012年,有2144人享受到“大病”保障,其中,得到補(bǔ)償?shù)那?0位患者所患疾病分類為:白血病3人,腦出血3人,消化道出血和穿孔各1人,慢性活動(dòng)性肝炎1人,其他1人??梢钥闯鱿硎堋按蟛 北U洗龅募膊〔]有規(guī)律性,簡單以病種界定“大病”保障范圍,部分群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。
基于以上優(yōu)劣對比和實(shí)踐分析,以及從制度發(fā)展的穩(wěn)定性與可持續(xù)性角度出發(fā),我認(rèn)為按費(fèi)用確定“大病”保障范圍更加公平。當(dāng)然,在制度設(shè)計(jì)過程中,要堅(jiān)持保障基本,合理確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用;堅(jiān)持因地制宜,嚴(yán)格待遇標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置;堅(jiān)持低水平起步,逐步擴(kuò)大范圍,從而有效控制基金支出風(fēng)險(xiǎn)。