吳金偉 歐陽義軍 梁學(xué)藝 賁呂金 盧盛華

廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院骨外科,廣東佛山528308

內(nèi)置物在骨科手術(shù)中起到"中流砥柱"作用,在其為患者帶來更好療效的同時,也會出現(xiàn)術(shù)后感染這種"災(zāi)難"性并發(fā)癥.雖然手術(shù)室條件的完善及應(yīng)用抗生素降低術(shù)后感染率,但隨著手術(shù)數(shù)量的增加,感染患者的絕對數(shù)并不減少.臨床報道顯示[1],我國骨科術(shù)后感染率約為1%.患者置入術(shù)后感染如不及時治療,嚴(yán)重影響置入效果,絕大多數(shù)患者需取出內(nèi)置物才能治愈感染.臨床處理麻煩,費(fèi)用高,痛苦大,對患者和醫(yī)生來說都是一場災(zāi)難.骨科內(nèi)置物置入術(shù)后感染早期診斷、治療療程及療效不好掌握,常由于過早停用抗生素導(dǎo)致感染未控制,或是抗生素使用時間過長引發(fā)其他臨床問題.如何有效早期發(fā)現(xiàn)感染,提高臨床治療效果,越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注.研究自2010年4月-2012年5月選擇自愿接受CRP及ESR檢測的骨科內(nèi)置物置入手術(shù)患者進(jìn)行檢測,觀察CRP在骨科內(nèi)置物置入手術(shù)前后的變化規(guī)律,并探討其臨床意義.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿接受C-反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢測的骨科內(nèi)置物置入手術(shù)患者1600例,排除肝腎功能嚴(yán)重障礙及血液系統(tǒng)疾病患者.入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組,每組各800例.A組患者中男性365例,女性435例,年齡24～86歲,平均年齡為56.8歲,閉合性骨折526例,開放性骨折274例;B組患者中男性357例,女性443例,年齡21～87歲,平均年齡為54.7歲,閉合性骨折526例,開放性骨折274例.

1.2 研究方法

患者術(shù)前30 min及術(shù)后均使用廣譜抗生素預(yù)防感染.A組患者采用散射速率比濁法檢測血清CRP,于術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7、14、30 d空腹抽取靜脈血3 mL及時送檢CRP.B組患者采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝血按魏氏法進(jìn)行檢測ESR,于術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7、14、30 d空腹抽取靜脈血5 mL(肝素鈉抗凝管)及時送檢ESR.入選患者均得到隨訪,隨訪率100%.

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)處理軟件為SPSS13.0,計量資料采用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05.

2 結(jié)果

A組患者術(shù)前CRP指標(biāo)為(5.7±0.9)mg/L,術(shù)后第3天達(dá)到最高值即(119.0±35.8)mg/L,之后逐漸回落,術(shù)后30 d CRP指標(biāo)為(6.9±1.2)mg/L;術(shù)后第3天CRP指標(biāo)明顯高于術(shù)前,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但術(shù)前與術(shù)后30 d CRP指標(biāo)組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).B組患者術(shù)前ESR指標(biāo)為(11.7±2.5)mm/h,術(shù)后第7天達(dá)到最高值即(72.3±22.8)mm/h,之后逐漸回落,術(shù)后30 d CRP指標(biāo)為(13.5±3.4)mm/h;術(shù)后第7天ESR指標(biāo)明顯高于術(shù)前,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但術(shù)前與術(shù)后30 d ESR指標(biāo)組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).3討論

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7、14 d及30 d CRP及ESR指標(biāo)分析

骨科內(nèi)置物置入術(shù)后感染包括急性感染和遲發(fā)性感染兩類,誘發(fā)原因包括手術(shù)創(chuàng)傷、年邁抵抗力下降及外來物體引起機(jī)體排斥反應(yīng)等.目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后遲發(fā)性感染是由于術(shù)中帶入所致,但由于此類感染病菌毒力較低,患者出院前往往不易被發(fā)現(xiàn).如果能在手術(shù)后、出院前正確診治,及時早期治療控制感染,就能大大降低骨科術(shù)后遲發(fā)性感染發(fā)生的概率[2].如果處理不及時感染進(jìn)展,僅有極少部分患者采用保守或清創(chuàng)治療有效,絕大多數(shù)患者需取出內(nèi)置物才能治愈感染.

臨床早期診斷骨科內(nèi)置物置入術(shù)后感染困難,患者血象一般無明顯改變,多依靠臨床癥狀、體征,影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助診斷;其中CRP和ESR是最為常用的兩種檢測指標(biāo).紅細(xì)胞沉降率是指紅細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)沉降速度,其水平主要受紅細(xì)胞數(shù)量、形狀,纖維蛋白、球蛋白等比例關(guān)系影響;臨床研究顯示[3],紅細(xì)胞沉降率水平與機(jī)體感染、損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系;這與紅細(xì)胞在疾病狀態(tài)下重疊有關(guān);紅細(xì)胞沉降率用于感染預(yù)測陽性率低,故單獨(dú)采用進(jìn)行感染檢測效果不佳,僅可在陰性結(jié)果下排除感染可能[4];故單純采用ESR作為診斷術(shù)后感染依據(jù)準(zhǔn)確性不高.C-反應(yīng)蛋白是病理情況下出現(xiàn)于患者血清中的一種急性期反應(yīng)蛋白,主要調(diào)理炎性反應(yīng)和對抗創(chuàng)傷及感染部位釋放的溶蛋白酶作用.健康和疾病穩(wěn)定狀態(tài)下,CRP基本不變,但當(dāng)炎癥等導(dǎo)致細(xì)胞因子增加后,刺激肝臟產(chǎn)生CRP,循環(huán)中CRP水平增高,當(dāng)這些因素控制后,CRP又恢復(fù)正常.已有報道證實(shí)心臟手術(shù)前CRP指標(biāo)異?；颊咝g(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險明顯高于正常者;CRP升高診斷感染的敏感性96%,特異性92%,陽性預(yù)測值74%,陰性預(yù)測值99%[5].因此,CRP被認(rèn)為是預(yù)測機(jī)體感染典型標(biāo)志.骨科內(nèi)置物置入術(shù)后感染者的血漿CRP水平與病情密切相關(guān),感染時增高,凡是治愈或好轉(zhuǎn)者則下降或正常.術(shù)后動態(tài)觀察CRP變化與感染或炎性反應(yīng)在時間上和程度上都存在相關(guān)性[6].

大部分學(xué)者贊同在炎性反應(yīng)的判斷方面,CRP要比ESR敏感[7].許多研究顯示,手術(shù)后CRP在3 d左右達(dá)到高峰,之后開始下降,并在術(shù)后1個月左右恢復(fù)到正常[8].該次研究結(jié)果中術(shù)后第3天CRP指標(biāo)達(dá)到最高值后逐漸回落,30 d亦降至正常值,這和早期研究一致.國內(nèi)外研究顯示[9],CRP水平升高與骨髓損傷程度關(guān)系密切,這是因?yàn)镃反應(yīng)蛋白合成過程中必須的巨噬細(xì)胞多見于骨髓內(nèi).該次研究中42例掌骨、指骨骨折內(nèi)固定患者術(shù)后第7天CRP恢復(fù)正常,和其他病例相比有差異性,可以認(rèn)為相對其他病例掌骨、指骨骨折內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷性更少,骨和骨髓創(chuàng)傷越小,術(shù)后CRP峰值越低,相對恢復(fù)越快.該次研究中術(shù)后第7天ESR指標(biāo)達(dá)到最高值后逐漸回落,術(shù)后30 d亦降至正常;說明相較于ESR,CRP對于感染敏感性強(qiáng),更適合于早期判斷感染出現(xiàn)與否.

綜上所述,患者血漿CRP水平檢測可為術(shù)后抗生素合理使用和早期術(shù)后感染的篩選提供可靠依據(jù),相較于紅細(xì)胞沉降率更為敏感,具有顯著臨床價值.

[1]崔利賓,陳學(xué)明.腰椎手術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白測定的臨床意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(19):2391-2392.

[2]馬永東,謝晉,胡英江,等.C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率對判斷骨科術(shù)后感染的價值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2008,5(20):1279-1280.

[3]Pavoni GL,Giannecla M,Falcone M,et al.Conservative medical therapy of prosthetic joint infections:retrospective analysis of an 8-year experience[J].Clin Microbiol Infect,2004,10(9):831-837.

[4]宋炎成,張慧慧,盧華定,等.CRP、ESR在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后變化及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志,2008,16(11):823-824.

[5]Bauer TW,Brooks PI,Sakaih,et al.A diagnostie algorithm for detecting an infected hip arthroplasty[J].Orthopedics,2003,26,929-930.

[6]張建政,李放,鄒震,等.術(shù)后椎間盤炎的血沉與C反應(yīng)蛋白分析比較[J].中國矯形外科雜志,2005,13(5):346-347.

[7]許仁鎮(zhèn),趙仁玉.手術(shù)后患者血清C反應(yīng)蛋白的動態(tài)觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2005,2(2):69-70.

[8]White J,Kelly N,Dunsmuir R.C-reactive protein level after total hip and total knee replacement[J].Bone Joint Surg Br,1998,80(5):909.

[9]Ip D,YamSK,Chen CK.Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacements[J].J Orthop Surg,2005,13(2):125-130.