環(huán)繼榮

大理州祥云縣云南驛中心衛(wèi)生院,云南大理672100

肝硬化是現(xiàn)代臨床上的常見病、多發(fā)病,其通常會引起門靜脈高壓癥,由于患者的門靜脈血流不同程度受阻,可能引起脾功能亢進或充血性脾大,部分患者由于腔靜脈系與門靜脈系之間的交通支擴張,可能引發(fā)以血流動力學異常為主要特點的癥侯群,如消化道出血等癥狀[1].在肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床治療中,內(nèi)科治療僅能起到暫時控制出血的效果,無法徹底斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流術(shù)與分流術(shù)相結(jié)合等.目前,隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展,楊鎮(zhèn)教授及其團隊對賁門周圍血管離斷術(shù)進行改良,形成了更為科學、合理的選擇性賁門周圍血管離斷術(shù),其主要用于肝硬化門靜脈高壓癥的臨床治療,實際效果較為理想.為探討選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的方法與效果,該院于2010年1-10月應(yīng)用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥患者36例,并對臨床效果及患者預后進行總結(jié),現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2010年1月-10月收治的肝硬化門靜脈高壓癥患者36例,男性21例,女性15例;年齡39～75歲,平均(56.1±2.6)歲.該組病例中,經(jīng)檢查確診為肝炎后肝硬化23例,酒精性肝硬化10例,原因不明肝硬化3例,其中既往有1次出血者25例,2次以上出血者11例.在該組病例的上消化道鋇餐、攝片或者纖維內(nèi)鏡檢查中,均表現(xiàn)為不同程度的脾功能亢進或充血性脾大,其中重度27例,中輕度9例.該組病例入院后均接受肝功能Child分級,分級結(jié)果為:A級9例,B級20例,C級7例.

1.2 方法

該組病例均應(yīng)用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)進行治療,具體的手術(shù)步驟為:①斷扎胃短動靜脈后,行全脾切除術(shù);②斷扎胃后動靜脈及胃冠狀靜脈的胃支,離斷左膈下動靜脈;③將患者食管賁門區(qū)的表層漿膜打開,完全保留食管旁的靜脈主干,將進入食管壁的穿支靜脈由下向上進行斷扎,食管下段游離應(yīng)>6 cm[2];④行常規(guī)幽門成形術(shù);⑤取患者的肝組織進行活檢,小網(wǎng)膜孔及脾窩內(nèi)按照要求放置引流管.

1.3 療效評價標準

療效評價標準為:①術(shù)后l周,患者的血紅蛋白水平保持穩(wěn)定,生命體征基本恢復平穩(wěn),外周血白細胞與血小板計數(shù)也逐漸恢復正常;②術(shù)后l周,患者的活動性消化道出血癥狀完全消失,胃管內(nèi)無鮮血引出,數(shù)日內(nèi)血便或者柏油樣便逐漸消失[3].

1.4 統(tǒng)計方法

相關(guān)臨床數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行處理,計量資料用(±s)表示,采用t檢驗進行數(shù)據(jù)處理.

2 結(jié)果

該組36例患者于術(shù)前1 d及術(shù)后4周行彩色超聲檢查,前后比較,患者的門靜脈、脾靜脈直徑均變細,血流速度明顯變慢,表明手術(shù)治療效果較為理想,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1.

表1 該組病例手術(shù)前后的門靜脈、脾靜脈及血流速度比較

術(shù)后并發(fā)癥,該組病例中未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例,無肝昏迷病例.術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%(14/36),其中脾熱6例,左側(cè)胸腔積液3例,大量腹水2例,切口裂開2例,腹腔出血1例.另外,該組病例術(shù)后隨訪時間為4～23個月,平均(15.3±1.2)個月.該組病例的上消化道再出血率為,術(shù)后1年5.6%(2/36),2年2.8%(1/36),3年11.1%(4/36).在該組病例隨訪中,肝性腦病導致多器官衰竭4例(11.1%),死亡3例(8.3%),消化道再出血導致多器官衰竭2例(5.6%),原發(fā)性肝癌2例(5.6%).

3 討論

在世界醫(yī)療衛(wèi)生組織公布的相關(guān)調(diào)查資料中,我國的乙型肝炎病毒感染率始終處于一個較高的水平,約有30%以上的乙型肝炎患者死于肝硬化[4].肝硬化患者的病情進入較為嚴重的階段時,多數(shù)患者會出現(xiàn)門靜脈高壓癥,最終引發(fā)肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂及肝性腦病等致命性疾病,嚴重危及患者的生命安全.在肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床治療中,醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的實際情況選用相應(yīng)的手術(shù)治療方法.在目前的醫(yī)學技術(shù)條件下,肝移植是根治肝硬化門靜脈高壓癥的惟一有效方法,但是由于供體的來源有限、加之移植費用過高,大量患者仍然是采取傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法.目前,在國內(nèi)的臨床上,治療肝硬化門靜脈高壓癥的方法較多,主要包括:斷流術(shù)、分流術(shù),以及分流加斷流聯(lián)合手術(shù)等方法,各種手術(shù)方法的利弊一直存在爭議,具體選用何種手術(shù)方法必須結(jié)合患者的具體情況與要求.

在該組36例肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床治療中,均應(yīng)用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)進行治療,其主要是通過對于傳統(tǒng)手術(shù)方法的改良,有效預防與治療食管靜脈曲張.與傳統(tǒng)的分流術(shù)、斷流術(shù)或者兩者相結(jié)合的手術(shù)方式相比,選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的優(yōu)勢更為明顯,通過手術(shù)可以徹底切斷患者的高位食管支與異位高位食管支,同時保留了具有自發(fā)性分流功能的主要交通支,不但達到了有效斷流的目的,而且對于門靜脈的自發(fā)性分流影響較小[5].在手術(shù)操作中,選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療具有操作相對簡便、創(chuàng)傷小口止血效果較好等優(yōu)勢,有利于維持患者肝臟的正常血流,尤其適用于肝功能儲備相對較差的肝硬化門靜脈高壓癥患者.針對于急診中的食管胃底靜脈破裂出血患者而言,選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)也具有較強的適用性,對于保證患者的生命體征平穩(wěn)及生命安全具有重要的意義.

在肝硬化門靜脈高壓癥患者應(yīng)用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)進行治療時,患者常見的術(shù)后并發(fā)癥主要包括:脾熱、門靜脈血栓、切口裂開、腹水、胸腔積液、消化道再出血、腹腔出血等.門靜脈血栓是患者較為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一,筆者認為可以采取的預防措施為:術(shù)后第2 d為患者皮下注射低分子量肝素鈣,并且密切觀察,一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時采取處理措施.引起患者術(shù)后發(fā)熱的原因主要有脾窩積液、脾靜脈血栓、左側(cè)胸腔積液等,針對上述并發(fā)癥必要時可以采取穿刺抽液的方式,以緩解患者的發(fā)熱癥狀[6].另外,對于術(shù)后大量腹水的患者,應(yīng)在補充白蛋白的基礎(chǔ)上,拔除腹腔引流管后及時進行縫合,以防止因大量腹水流失而引起患者出現(xiàn)肝昏迷的癥狀.

4 結(jié)語

在肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床治療中,應(yīng)用選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、止血效果較好及安全、可靠等優(yōu)點,值得進一步應(yīng)用和推廣.

[1]楊鎮(zhèn),鄒衛(wèi)龍,許戈良,等.大網(wǎng)膜包腎術(shù)自然分流在門靜脈高壓癥治療中的臨床價值[J].中國普通外科雜志,2004,13(8):561-563.

[2]冷希圣.加強對肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療研究[J].中華普通外科雜志,2002,17(3):133-134.

[3]劉占李.斷流術(shù)對肝硬化門靜脈高壓大鼠胃黏膜影響的研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2004,26(4):12.

[4]何軍強,宋濤,吳超斌,等.手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥43例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2011,18(13):1802-1803.

[5]楊昌明,陳輝,周巍.肝硬化并門靜脈高壓癥行脾切除加斷流術(shù)后肝臟纖維化指標的變化[J].外科理論與實際,2007,12(5):498-499.

[6]丁新躍.脾切除加斷流術(shù)治療晚期血吸蟲病并門脈高壓癥臨床療效分析[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志,2006,12(6):756-757.