鄧冬云

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室,廣東惠州516008

病歷檔案首頁是一份沒有頁碼的病案目錄,是病案信息核心部分,也是醫(yī)院信息管理的源頭,其質(zhì)量好壞直接關(guān)系到各科室工作指標和醫(yī)院各項醫(yī)療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)和準確率,并給患者報銷、辦理慢性病等帶來不必要的麻煩,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛,因此認真填好病歷檔案首頁,提高其質(zhì)量十分必要和應予重視.該文通過對該院2009-2011年出院病歷檔案首頁進行終末質(zhì)檢,對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題進行分析并采取整改措施,旨在提高醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案首頁書寫質(zhì)量的責任意識,充分認識其質(zhì)量的重要性,防范醫(yī)療糾紛.報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院病案統(tǒng)計室2009-2011年3年全院出院病歷檔案數(shù)分別為42 576份、40 607份、46 091份.

1.2 檢查方法

根據(jù)[2011]84號《住院病案首頁部分項目填寫說明》及《住院病案首頁項目修訂說明》、《病歷檔案書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷檔案書寫與管理規(guī)范》要求和作為檢查標準,對2009-2011年歸檔病歷檔案首頁進行專項檢查.

2 結(jié)果

2009-2011年終末質(zhì)檢病歷檔案首頁質(zhì)量缺陷主要涵蓋了患者基本信息和醫(yī)療信息,見表1.

3 討論

3.1 缺陷項目表現(xiàn)

患者基本信息:主要體現(xiàn)在首頁中患者出生地、電話、郵政編碼、身份證號等漏填或用"不詳"代替,工作單位及地址、戶口地址等填寫缺陷.醫(yī)療信息:主要表現(xiàn)在首頁科主任各級醫(yī)師漏簽名問題較嚴重,另外損傷、中毒的外部原因、病理診斷常填寫不規(guī)范和手術(shù)級別、病理號等漏填,手術(shù)及操作填寫錯誤;出院診斷中疾病名稱填寫不規(guī)范:如任意簡化疾病名稱、使用不規(guī)范的英文縮寫診斷;出院主要診斷選擇不當,實際工作中,我們發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)生對主要診斷的概念、選擇原則了解不夠透徹,特別是對疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類了解太少,從而導致在主要診斷的選擇、填寫方面出現(xiàn)各種各樣的錯誤出院情況填寫不規(guī)范;出院情況填寫不規(guī)范,主要是部分臨床醫(yī)生對出院情況的"其它"一欄概念不清;門診與出院診斷符合情況、臨床與病理診斷符合情況隨意填,沒有如實準確地填寫,導致報表項目有誤;另外還有一些漏項,如院內(nèi)感染、血型、藥物過敏史、輸血反應、輸血項目、護理情況等項目未填寫.

表1 2009-2011年終末質(zhì)控病歷檔案首頁質(zhì)量缺陷統(tǒng)計[n(%)]

3.2 原因分析

主要原因是醫(yī)護人員對病歷檔案首頁填寫質(zhì)量重視不夠,責任心不強,只注重醫(yī)療操作,認為只要技術(shù)過硬了,首頁填寫質(zhì)量好壞無關(guān)要緊,甚至不當一回事,只是為了隨便應付上級和監(jiān)控部門的檢查.

醫(yī)護人員臨床工作量大,上級醫(yī)師因工作繁忙只簽名而沒有仔細閱讀、修改住院醫(yī)師及進修實習生書寫的病案,造成病案首頁主要診斷選擇及填寫錯誤.

科室領(lǐng)導對病歷檔案首頁填寫質(zhì)量不重視,把工作重點放在醫(yī)療及日常管理上,忽視了病歷檔案首頁質(zhì)量是病案信息的核心部分,是醫(yī)院信息管理的源頭,未能高度認識病歷檔案首頁質(zhì)量好壞是直接關(guān)系到醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和醫(yī)療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確率.

醫(yī)務(wù)人員法律意識薄弱,缺乏病歷檔案證據(jù)意識,沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存,或因患者及家屬有意見,發(fā)生醫(yī)療糾紛時被封存,送到醫(yī)療行政鑒定會上由專家審查、推敲,任何一點疏漏、差錯都會使自己處于被動的危險中.

3.3 整改措施

醫(yī)院領(lǐng)導重視,健全各項規(guī)章制度.院領(lǐng)導應重視病歷檔案書寫及管理,健全病歷檔案、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系,健全各項規(guī)章制度,充分認識病歷檔案及首頁書寫和填寫質(zhì)量重要性,嚴格按照《病歷檔案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)章制度執(zhí)行,完成各種醫(yī)療文件的書寫.

提高醫(yī)護人員對病歷檔案首頁質(zhì)量填寫完整性、準確性的意識,并加強醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓,內(nèi)容包括:病案規(guī)范化的書寫、ICD-10及ICD-9-CM3知識、職業(yè)道德和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)和《新版病案首頁填寫說明》等知識培訓學習.

加強醫(yī)務(wù)人員法制教育,規(guī)范病歷檔案及首頁的書寫,提高法律意識和病歷檔案證據(jù)意識.落實實名制辦理住院手續(xù).

認真學習和貫徹《住院病歷檔案質(zhì)量評分標準》并制定考核標準,強化質(zhì)量控制,提高病歷檔案首頁的質(zhì)控分值,加強終末病歷檔案及首頁的質(zhì)檢工作,對存在問題的病歷檔案及首頁及時通知科室責任人進行返修、整改.

綜上所述,通過提高醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案首頁質(zhì)量填寫的責任意識,對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題進行認真分析并采取一系列整改措施,使該院病歷檔案首頁質(zhì)量得到逐年提高,為患者辦理基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的病案復印,還有醫(yī)院評審、重點學科建設(shè)、臨床路徑的管理、手術(shù)分級管理、醫(yī)療付款等提供重要原始數(shù)據(jù)和資料,使病歷檔案首頁的填寫更加規(guī)范,準確,更好地提供病案信息,從而提升醫(yī)院管理水平.

[1]艾秋云,孫磊.學習醫(yī)療事故處理條例防范醫(yī)患糾紛[J].工企醫(yī)刊,2008,21(1):59-60.

[2]李少玲.病歷檔案的質(zhì)量控制[J].黑龍江史志,2009,15(7):51.

[3]曾小軍.2007-2009年病歷檔案質(zhì)量分析[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(5):124-125.

[4]池州市.病案首頁書寫質(zhì)量存在的問題及建議[J].中國病案,2007,8(7):18-157.