陳應(yīng)泰 李 運(yùn) 黃宇清 趙 輝 金璐明 崔 健 劉 軍 王 俊*

(北京市海淀醫(yī)院胸外科，北京 100080)

硬質(zhì)氣管鏡應(yīng)用于大氣道疾病的診斷和治療迄今已有1個(gè)世紀(jì)，但是20世紀(jì)90年代起，隨著纖維支氣管鏡的發(fā)展，硬質(zhì)氣管鏡一度有被取代的趨勢(shì)。隨著新型電視硬質(zhì)氣管鏡設(shè)備和可用的治療措施的不斷涌現(xiàn)，同時(shí)隨著支氣管肺癌為代表的氣道疾病發(fā)病率的持續(xù)增長(zhǎng)，硬質(zhì)氣管鏡的價(jià)值，尤其是其在纖維支氣管鏡無(wú)法完成的復(fù)雜大氣道疾病診治方面的價(jià)值重新被人們所認(rèn)識(shí)。目前該技術(shù)在歐美及日本等國(guó)開展較好，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用仍較少。2002年9月～2011年8月的9年間，我們共計(jì)為110例復(fù)雜大氣道疾病患者施行140次電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)并隨訪至今(2012年9月)，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間達(dá)9年2個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下，并初步總結(jié)硬質(zhì)氣管鏡治療復(fù)雜大氣道疾病的可行性及其基本策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 110例，男 81例(73.6%)，女 29例(26.4%)。年齡 18～79歲，(52.9±15.5)歲。除氣道異物、氣管外傷后瘢痕形成以及局部惡性腫瘤侵犯氣道的患者具有明確病史外，其余均因進(jìn)行性咳、喘、憋以及咯血癥狀而就醫(yī)。病變位于氣管55例(50.0%)，右主支氣管 29 例(26.4%)，左主支氣管20例(18.2%)，隆突6例(5.5%)。術(shù)前臨床診斷包括原發(fā)性氣管腫瘤68例(61.8%)，食管癌侵犯氣管11例(10.0%)，氣管內(nèi)復(fù)雜異物11例(10.0%)，氣管外傷后瘢痕形成 10例(9.1%)，氣管惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)8例(7.3%)，氣管腫瘤術(shù)后肉芽腫1例(0.9%)，縱隔惡性腫瘤侵犯氣管1例(0.9%)。術(shù)前均接受過(guò)至少一次纖維支氣管鏡檢查及內(nèi)鏡下治療，因效果欠佳或治療失敗而選擇接受硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)，均屬于復(fù)雜大氣道疾病。導(dǎo)致纖維支氣管鏡診治失敗的原因包括:氣管腔嚴(yán)重狹窄，纖維支氣管鏡檢過(guò)程中無(wú)法保證患者安全通氣;病變長(zhǎng)徑過(guò)大，質(zhì)地堅(jiān)硬，軟鏡下無(wú)法完成操作;病變血供豐富，術(shù)中有導(dǎo)致大出血并難以救治可能;異物形狀不規(guī)則，體積過(guò)大或者具有尖銳“爪牙”可能導(dǎo)致氣管損傷等。

1.2 方法

靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)后，患者取頸部過(guò)伸仰臥位，即刻直視下將硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)口及聲門插入氣管，并螺旋式推進(jìn)至氣道遠(yuǎn)端以直達(dá)甚至通過(guò)病變部位。硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔接低頻噴射通氣(20次/min)。首先通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡或結(jié)合纖維支氣管鏡對(duì)整個(gè)氣道進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，確認(rèn)病變部位并探查病變性質(zhì)，對(duì)于大氣道腫瘤，尤其應(yīng)明確腫瘤蒂部的寬窄等具體情況，必要時(shí)還需做術(shù)中快速病理檢查，以便采取相應(yīng)的治療策略。

對(duì)于窄蒂的良性腫瘤，直視下用活檢鉗將腫瘤整塊或分塊咬除，過(guò)于硬韌無(wú)法抓持的腫瘤則直接利用硬質(zhì)氣管鏡前端斜面沿蒂部將其鏟除，氬氣刀燒灼或冷凍處理腫瘤蒂部及其周圍約1 cm范圍的氣管黏膜，從而減少出血并盡可能避免復(fù)發(fā)。對(duì)于可切除的寬蒂良性腫瘤或原發(fā)性氣管惡性腫瘤，剜除或燒灼去除氣管腔內(nèi)大部分腫瘤并徹底止血，擴(kuò)大氣管管腔，隨即常規(guī)氣管插管后開胸手術(shù)切除，從而提高麻醉和手術(shù)安全性。對(duì)于不能切除的良、惡性病變導(dǎo)致的大氣道狹窄或梗阻，如為長(zhǎng)度＜4 cm的腔內(nèi)型病變，采用剜除、燒灼或冷凍等方法疏通氣道;對(duì)較長(zhǎng)的腔內(nèi)型病變或外壓性改變，則放置氣管支氣管支架。

對(duì)復(fù)雜氣道內(nèi)異物，用活檢鉗或異物鉗直視下抓住異物并適當(dāng)調(diào)整其位置，從而便于從鏡筒內(nèi)取出;對(duì)于具有“爪牙”或尖銳棱角的不規(guī)則異物，可將其“爪牙”或銳角含持在活檢鉗或異物鉗嘴內(nèi)，從而盡量減少對(duì)于氣道黏膜或氣管膜部的損傷可能。如異物直徑大于鏡身直徑，則將異物抓至鏡身前端，將異物連同鏡身一并退出，退出過(guò)程中要注意保護(hù)聲門。

良性病變術(shù)后無(wú)特殊治療，定期復(fù)查。惡性病變根據(jù)病變性質(zhì)(惡性或低度惡性)、術(shù)后病理分期以及患者一般狀況并按照臨床診療規(guī)范予以包括放化療在內(nèi)的后續(xù)治療。術(shù)后如出現(xiàn)癥狀反復(fù)，即刻完善包括纖維支氣管鏡檢查在內(nèi)的相應(yīng)檢查;如無(wú)癥狀，1年之內(nèi)每3個(gè)月、此后每6個(gè)月復(fù)查胸部CT;每年做頭顱MRI、全身骨掃描等檢查。對(duì)未能門診隨訪的患者，定期電話隨訪。

2 結(jié)果

110例共接受140次手術(shù)，其中2次手術(shù)11例，3次手術(shù)5例，4次手術(shù)3例。手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)情況及術(shù)后診斷見表1。

圍術(shù)期出現(xiàn)一過(guò)性輕微并發(fā)癥5例(4.5%)，分別為術(shù)中瘢痕肉芽組織內(nèi)血管出血1例，約150 ml，經(jīng)腎上腺素鹽水(1∶500)棉球壓迫及氬氣刀反復(fù)燒灼后停止，后未再次出現(xiàn);術(shù)中單純硬質(zhì)氣管鏡通氣過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥2例，氧飽和度最低達(dá)75%，經(jīng)更換氣管插管機(jī)械通氣后在短時(shí)間內(nèi)改善;術(shù)中牙齒脫落2例。

截至2012年9月，8例良性和5例惡性患者失訪，隨訪率88.2%(97/110)。34例良性病變隨訪13～110個(gè)月，平均51.5月，3例外傷后氣管瘢痕患者(3/10)術(shù)后1個(gè)月再狹窄并接受多次手術(shù)治療，其余均無(wú)復(fù)發(fā)。63例惡性病變隨訪時(shí)間14～75個(gè)月，平均25.9月;其中8例開胸根治性切除者無(wú)瘤生存時(shí)間(disease-free survival，DFS)均超過(guò)12個(gè)月，生存期13(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)～75個(gè)月(類癌);51例腫瘤清除術(shù)后帶瘤生存者生存期3(腺癌)～71個(gè)月(腺樣囊性癌);9例支架置入者中2例術(shù)后1個(gè)月因其他疾病猝死，1例外傷后氣道瘢痕形成患者存活至今(84個(gè)月)，其余6例惡性患者生存3～10個(gè)月。

表1 術(shù)中術(shù)后情況及術(shù)后診斷

3 討論

硬質(zhì)氣管鏡從20世紀(jì)初開始應(yīng)用于大氣道疾病的診斷和治療。20世紀(jì)80年代末90年代初起，軟式纖維支氣管鏡及其腔內(nèi)操作器械得到迅速發(fā)展，一度有取代硬質(zhì)氣管鏡的趨勢(shì)，如北美地區(qū)硬質(zhì)氣管鏡的應(yīng)用比例一度由1989年的8%下降至1999年的不足4%［1］。隨著新型電視硬質(zhì)氣管鏡的開發(fā)應(yīng)用，以及冷凍、激光及各種高能量平臺(tái)等全新治療手段的不斷涌現(xiàn)，同時(shí)隨著以支氣管肺癌為代表的原發(fā)及繼發(fā)性氣道疾病的發(fā)病率的持續(xù)增長(zhǎng)，硬質(zhì)氣管鏡的價(jià)值重新被人們所認(rèn)識(shí)。由于其明亮寬廣的視野、達(dá)到1 cm直徑的鏡身操作套筒、最大口徑可達(dá)2.2 cm的操作器械以及必要時(shí)可與纖維支氣管鏡協(xié)同操作［2］等特點(diǎn)，硬質(zhì)氣管鏡對(duì)于諸如大直徑氣管腫瘤、重度氣道狹窄等在纖維支氣管鏡下無(wú)法順利或安全完成的復(fù)雜大氣道疾病的診療具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。本組110例均接受過(guò)至少一次纖維支氣管鏡檢查以及內(nèi)鏡下治療，因療效欠佳或治療失敗而接受硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)，均屬于復(fù)雜大氣道疾病。

電視硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)人體自然腔道徑路進(jìn)行手術(shù)，體表無(wú)切口，屬于典型的微創(chuàng)手術(shù);同時(shí)具有操作口徑大，可持續(xù)通氣，治療手段多樣，對(duì)于氣道瘢痕、炎性肉芽腫等易復(fù)發(fā)疾病可重復(fù)多次操作等特點(diǎn)。目前硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)的安全性已得到充分的認(rèn)證和廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)同，其適應(yīng)證較前已有明顯擴(kuò)大，包括良性窄蒂腫瘤的根治性切除，原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的根治性及姑息性切除，大咯血或血凝塊的取出，氣道內(nèi)大量黏稠分泌物的清除，復(fù)雜氣管支氣管異物的取出，氣管狹窄的治療以及小兒氣管鏡檢查等［3］。作為一種更加人性化的治療措施，硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)不但是傳統(tǒng)外科治療手段的一種有效補(bǔ)充，更可以作為特定疾病特定患者的首選治療措施，它正在改變大氣道疾病尤其是復(fù)雜大氣道疾病的診療理念。

電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)的安全性已得到廣泛的證實(shí)和認(rèn)同，如本組140例次手術(shù)僅出現(xiàn)5例一過(guò)性輕微并發(fā)癥。必要的術(shù)前和術(shù)中措施可以盡可能避免牙齒脫落、術(shù)中出血以及低氧血癥等常見并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)松動(dòng)的牙齒;對(duì)于術(shù)前預(yù)判可能血供較為豐富的病變，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查并注意及時(shí)止血，必要時(shí)在切除病變前對(duì)病變先行予以冷凍治療，以促使病變滋養(yǎng)血管萎陷，減少術(shù)中出血;對(duì)于術(shù)前氣道梗阻較為嚴(yán)重且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的患者，除術(shù)中間斷暫停手術(shù)并封堵鏡身操作孔以充分通氣外，亦可在手術(shù)操作的同時(shí)請(qǐng)麻醉師予以手控正壓通氣以增加潮氣量和通氣壓，從而改善通氣，緩解低氧血癥及二氧化碳潴留。

隨著以支氣管肺癌為代表的胸部腫瘤發(fā)病率的不斷增長(zhǎng)，原發(fā)及繼發(fā)性大氣道腫瘤的發(fā)病率亦日益增長(zhǎng)，需要硬質(zhì)氣管鏡處理的復(fù)雜大氣道腫瘤也不斷增多。對(duì)于大氣道腫瘤的硬質(zhì)氣管鏡治療策略是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，也是我們討論的重點(diǎn)。

大氣道良性腫瘤，尤其是具有較窄蒂部的良性腫瘤，如支氣管腺瘤、軟骨瘤、脂肪瘤、雪旺細(xì)胞瘤以及錯(cuò)構(gòu)瘤等等，往往病變局限于腫瘤蒂部，并不浸潤(rùn)氣管壁，蒂部周圍的黏膜通常正常，硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切(摘)除不僅在技術(shù)上是比較容易實(shí)現(xiàn)的，而且很少?gòu)?fù)發(fā)，多可達(dá)到根治的效果［4］。既往認(rèn)為，對(duì)于大氣道平滑肌瘤、纖維瘤等蒂部較寬的良性腫瘤，尤其是直徑＞1 cm者，硬質(zhì)氣管鏡下不易切除徹底，治療策略還是以開胸氣管局部切除或環(huán)形切除為主。但是，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，硬質(zhì)氣管鏡下完全切除大氣道良性腫瘤的適應(yīng)證已較前增寬，無(wú)論較寬蒂部的平滑肌瘤、纖維瘤［5］還是典型性類癌甚至多形性低等級(jí)腺癌［6］，均有硬質(zhì)氣管鏡下完全切除的報(bào)道，即使有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，還可再次鏡下切除或開胸手術(shù)治療，臨床隨訪效果亦滿意。本組21例大氣道良性腫物中，病變直徑均＞1 cm，直徑最大者達(dá)2.2 cm，其中平滑肌瘤9例，纖維組織細(xì)胞瘤1例，除1例青年平滑肌瘤患者因腫瘤蒂部過(guò)于寬廣而中轉(zhuǎn)開胸根治切除外，其余均于硬質(zhì)氣管鏡下完成腫瘤完全摘除，平均隨訪51.5月(13～110個(gè)月)無(wú)復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于氣管良性腫瘤，尤其是窄蒂或蒂部不太寬的良性腫瘤，無(wú)論體積大小，均是硬質(zhì)氣管鏡治療的良好手術(shù)適應(yīng)證，即硬質(zhì)氣管鏡可以作為此類疾病推薦的治療方法之一。

對(duì)大氣道內(nèi)的寬蒂良性腫瘤、低度惡性腫瘤或可切除的惡性腫瘤，治療的金標(biāo)準(zhǔn)是氣道環(huán)形切除端端吻合、隆突成形或各種支氣管袖式切除。此類手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于麻醉，因?yàn)槟[瘤主體占據(jù)了大部分的氣道管腔，殘余氣管的截面積通常不足20%，氣管插管時(shí)如僅插至瘤體的近端，則可能因腫瘤出血或氣道分泌物而導(dǎo)致剩余氣道阻塞，造成患者通氣不足，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥;如氣管插管時(shí)強(qiáng)行通過(guò)腫瘤所在部位，則插管尖端可能鏟落腫瘤，堵塞氣管插管或墜入遠(yuǎn)端氣道，導(dǎo)致急性氣道梗阻并進(jìn)而危及生命。因此，對(duì)這部分患者首先利用硬質(zhì)氣管鏡將氣道內(nèi)腫瘤主體清除，恢復(fù)管腔通暢，可以保證氣管插管時(shí)的安全，使原本高風(fēng)險(xiǎn)的麻醉變成一次普通的全身麻醉，從而降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)［7］。另外，在硬質(zhì)氣管鏡下清除了腫瘤主體，使得開胸手術(shù)過(guò)程中更容易界定原本可能被腫瘤主體所遮蓋的蒂部的確切部位和范圍，從而顯著提高了開胸氣管局部切除手術(shù)中的安全性和可靠性［8］。本組有9例首先經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡清除氣道腔內(nèi)病變，然后常規(guī)氣管插管后進(jìn)行開胸根治性手術(shù)切除，麻醉過(guò)程簡(jiǎn)單平穩(wěn)，氣道情況控制良好，無(wú)低氧血癥或插管困難。

開胸根治切除固然是治療大氣道惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于大氣道腫瘤的特殊性以及氣管重建的困難，此類手術(shù)的適應(yīng)證要求嚴(yán)格，并非所有大氣道惡性腫瘤在確診時(shí)都能接受根治切除。如本組患者在排除外壓性病變以及惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)后，48例原發(fā)氣道惡性腫瘤中僅8例接受根治性切除，切除率16.7%;而最多見的鱗癌和腺樣囊性癌切除率僅為4.8%(1/21)和 23.5%(4/17)。分析顯示導(dǎo)致大氣道惡性病變切除率低的常見原因有:高齡，一般情況較差難以耐受開胸手術(shù);病變長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)(＞4 cm)，切除后無(wú)法重建;病變屬局部晚期或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法切除;大氣道病變本身為腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)等。對(duì)于此類患者，治療的重點(diǎn)首先在于改善生活質(zhì)量，其次才是盡可能延長(zhǎng)生命，而硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)是少數(shù)可能有效的治療選擇之一。因?yàn)闅獾雷枞^(guò)80%才會(huì)出現(xiàn)癥狀，特別是氣道惡性梗阻的患者，如不經(jīng)治療，多數(shù)在發(fā)病1周左右癥狀急劇加重，隨時(shí)有窒息的危險(xiǎn)，平均壽命不足1個(gè)月。對(duì)于上述這些失去根治性治療機(jī)會(huì)的大氣道惡性病變，內(nèi)鏡下疏通氣道成為改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的重要方法［9］。對(duì)長(zhǎng)度較短(＜4 cm)的腔內(nèi)型病變，可以采用剜除、氬氣、冷凍、電凝等氣道再通的方法［10］;而對(duì)外壓性狹窄或腔內(nèi)較長(zhǎng)的腫瘤性狹窄，氣管支氣管支架則是可行的治療方法［11，12］。氣道疏通術(shù)后一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如患者身體條件許可，可二次甚至多次行硬質(zhì)氣管鏡治療。我們根據(jù)以上原則對(duì)本組不能接受根治性切除的惡性患者采取了治療措施，雖然僅是姑息治療，但仍延長(zhǎng)了患者的生命，改善了生存質(zhì)量。如51例腫瘤清除病例術(shù)后生存時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)已達(dá)71個(gè)月;放置支架的9例惡性氣道梗阻病例，除2例因非腫瘤疾病猝死，1例隨訪至今存活84個(gè)月，其余6例術(shù)后生存達(dá)到3～10個(gè)月。

綜上，我們認(rèn)為，經(jīng)選擇合適的適應(yīng)證以及治療策略，電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)可適用于包括復(fù)雜氣管支氣管異物、原(繼)發(fā)大氣道良惡性病變?cè)趦?nèi)的多數(shù)復(fù)雜大氣道疾病，并可作為特定患者的首選治療措施。隨著人們對(duì)于微創(chuàng)的向往，對(duì)于生存質(zhì)量的追求，電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)必將得到更為廣泛的應(yīng)用，應(yīng)成為胸外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本技能之一。

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