盧玉山 歐陽棟 張 競 黃忠英 孔令和

九江市第三人民醫(yī)院，江西九江332000

地高辛是臨床最常用的強心苷類藥物，能加強心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導，主要用于治療充血性心力衰竭和心房顫動。地高辛療效確切，但治療用藥安全狹窄，有效血藥濃度為0.5～2.0 μg/L[1]，而且個體差異大，少數(shù)易感患者即使給予常規(guī)劑量治療，也可能引起中毒。故監(jiān)測患者地高辛血藥濃度，探討影響地高辛血藥濃度的基本因素，實行個體用藥很有必要。該院2009年6月—2011年7月應用全自動微粒子化學發(fā)光免疫分析儀監(jiān)測患者地高辛血藥濃度，并對臨床用藥情況進行統(tǒng)計分析，為臨床合理用藥提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 儀器與試劑

Access2全自動微粒子化學發(fā)光免疫分析儀 （美國Beckman Coulter公司），地高辛測定試劑盒（美國Beckman公司），地高辛定標試劑盒（美國Beckman公司）。SPSS13.0軟件（SPSS公司），Clementine 8.0（SPSS 公司）。

2 臨床資料

2009年6月—2011年7月，該院共監(jiān)測服用地高辛住院或門診患者的血藥濃度345例次。男219例，女126例，年齡45～81歲，其中＞70歲及以上的老人為153例次（44.35%）。

3 給藥方案

首次給藥根據(jù)患者病情給予常規(guī)劑量0.125 qd或0.25 qd。后續(xù)給藥根據(jù)患者血藥濃度調(diào)整，地高辛血藥濃度＞2 ng/mL為用藥過量，后續(xù)給藥劑量為0.125 qd；地高辛血藥濃度＜0.5 ng/mL

為用藥不足，后續(xù)給藥劑量為0.25 qd；血藥濃度為0.5～2 ng/mL

者維持原劑量，直至治療結束。

4結果與分析

首次給藥血藥濃度在0.5～2 ng/mL范圍內(nèi)的患者數(shù)為86.1%，＜0.5ng/mL的患者為6.1%，＞2ng/mL患者為7.8%。根據(jù)患者地高辛血藥濃度調(diào)整給藥劑量后，患者地高辛血藥濃度0.5～2 ng/mL（97.3%），＜0.5 ng/mL（1%），＞2 ng/mL（1.7%）。再次根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量后，患者地高辛血藥濃度均在0.5～2 ng/mL范圍內(nèi)。

將患者年齡、性別、藥品生產(chǎn)廠家和不同時間的血藥濃度等因素用SPSS軟件進行相關分析，見表1。

表1 地高辛血藥濃度與各因素相關分析結果

由表1可知，患者腎功能狀況與地高辛血藥濃度有顯著性相關，但隨著用藥劑量的調(diào)整，相關系數(shù)逐漸變小。患者的年齡與地高辛血藥濃度在治療后期有顯著性線性相關，而患者性別和藥品生產(chǎn)廠家與地高辛血藥濃度沒有相關性。上述統(tǒng)計結果提示：影響地高辛血藥濃度的主要因素是患者的腎功能即藥物代謝功能。其次才是患者年齡的影響?；颊咝詣e和藥品生產(chǎn)廠家對患者地高辛血藥濃度相關性不大。

為探討患者年齡、腎功能狀況與地高辛血藥濃度之間關系，將相關數(shù)據(jù)用SPSS軟件作圖，結果見圖1、圖2、圖3。

圖1 首次用藥后地高辛血藥濃度與年齡、患者腎功能狀況關系圖

圖2 調(diào)整用藥劑量后地高辛血藥濃度與患者年齡、腎功能狀況關系圖

圖3 再次調(diào)整用藥劑量后地高辛血藥濃度與患者年齡、腎功能關系圖

圖1的分析結果進行一步說明，血藥濃度超過2 ng/mL的患者主要是腎功能不正常者，而且以高齡患者居多。而血藥濃度低于0.5 ng/mL的患者，腎功能均正常，而且年齡都偏小。圖2、圖3分析顯示，通用藥劑量的調(diào)整，血藥濃度都控制在正常治療范圍。高齡和腎功能不正常的患者也能有效的控制其血藥濃度。提示通過對患者地高辛血藥濃度的監(jiān)測，實施個體化治療，可以達到預期的效果。

為探討地高辛血藥濃度超出或低于正常治療范圍的影響因素，將患者年齡（70歲以上為高齡，70歲以下為低齡）、患者腎功能是否正常、患者性別、藥品生產(chǎn)廠家（A、B、C三個藥品生產(chǎn)廠家）和地高辛血藥濃度數(shù)據(jù)，用數(shù)據(jù)挖掘軟件進行關聯(lián)度分析，結果見圖4。

圖4 地高辛血藥濃度與患者年齡、腎功能狀況、性別和藥品生產(chǎn)廠家的關聯(lián)圖

圖4結果顯示，血藥濃度＞2 ng/mL的患者（即用藥過量）與不同年齡、性別、不同藥品生產(chǎn)廠家和腎功能不正常都有高度關聯(lián)性，而血藥濃度低于0.5 ng/mL的患者（即用藥不足）與不同年齡、性別、藥品生產(chǎn)廠家A、B和腎功能正常都有高度關聯(lián)性。提示血藥濃度高主要與患者的腎功能有關，即患者腎代謝功能下降，地高辛血藥濃度升高，高齡患者即使腎功能正常，因其代謝水平低，地高辛血藥濃度也會升高。用藥量不足的情況主要表現(xiàn)在腎功能正常的低齡患者，但腎功能正常的低齡患者的地高辛血藥濃度大部分在正常范圍內(nèi)，這表明地高辛個體差異比較大。

5 討論

地高辛血藥濃度動態(tài)監(jiān)測是對心衰患者實現(xiàn)藥學監(jiān)護的重要手段。由于不同個體對地高辛藥代動力學差異較大，及時測定血藥濃度是關鍵。然而，監(jiān)測頻度有可能是導致臨床藥學監(jiān)護成敗的關鍵問題。對地高辛吸收良好，血藥濃度穩(wěn)定的患者，頻繁檢測會增加患者不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔。相反，對地高辛吸收不好，血藥濃度不穩(wěn)定的患者，監(jiān)測間隔過長或無規(guī)律則不易掌握其血藥濃度的變化，達不到監(jiān)測的目的。因此了解對地高辛血藥濃度的影響因素，是制定個體給藥方案，對患者進行有效藥學監(jiān)護的首要工作。

影響患者地高辛血藥濃度的主要因素是患者的腎功能和年齡。這結論與文獻[2]報道一致。地高辛絕大部分(80%～85%)以原藥形式通過腎臟從尿中排出，腎功不全時清除率下降，排泄減慢，半衰期延長，可造成血藥濃度升高。高齡患者腎血流量減少，腎小球濾過率下降，腎排泄能力降低，從而導致地高辛清除率下降，半衰期延長。同時，老年人肌肉組織減少，與地高辛的結合也相對減少，從而血藥濃度增高。

根據(jù)患者血藥濃度進行個體用藥方案時，不僅要考慮患者的腎功能代謝能力和患者年齡因素，同時還要考慮不同藥物之間的相互影響。心衰患者大多病情復雜，常常要與其它藥物聯(lián)合用藥，故易引起地高辛血藥濃度半衰期延長或縮短，使地高辛血藥濃升高或降低。如保鉀利尿劑阿米洛利[3]、心痛定、胺碘酮、利血平、麻黃堿、鈣制劑等會使地高辛血藥濃度升高，而柳氮磺胺吡啶、新霉素、對氨基水楊酸、阿斯匹林、巴比妥等會使地高辛血藥濃度降低[4]。

該院在監(jiān)測地高辛血藥濃度和開展臨床藥學服務的過程中發(fā)現(xiàn)，無效濃度即地高辛血藥濃度低于0.5 ng/mL，有時也表現(xiàn)出實際療效。而地高辛血藥濃度在0.5～2 ng/mL范圍內(nèi)，有時臨床表現(xiàn)欠佳。說明有效濃度、中毒濃度和無效濃度不是絕對的，它們之間存在一定程度的交叉。給藥方案最終要看藥物在病人身上的治療效果為準，血藥濃度測定不能完全替代嚴密的臨床觀察者。

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:142-143.

[2] 張新惠，劉敏，王本堅.疾病對老年人游離地高辛濃度的影響及意義[J].中國藥業(yè)，2005，14(1):64.

[3] 吳小慶，朱劍秋，王強，等.阿米洛利和叫達帕胺對血清地高辛濃度的影響[J].中華心血管病雜志，2002，30(l):33.

[4] 湯光.現(xiàn)代臨床藥物學[M].北京：化學工業(yè)出版社，2003：593.

[5] 屠海濤.全自動微板法血型檢測技術使用的體會[J].中國醫(yī)藥指南，2003，11(1)：669-670.

[6] 黃河.β受體阻滯劑ACEI及地高辛聯(lián)合應用對擴心病心力衰竭患者運動耐量的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（6）：63.