何偉華，獨建庫，張明德，鄒 洋，馬小桔

肝癌的聯(lián)合治療已成為臨床研究的熱點，近年來熱療在肝癌的治療中逐漸受到重視。本研究通過兔VX2肝癌模型，比較介入性聯(lián)合灌注熱碘油與常溫碘油的療效，旨在探討經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射聯(lián)合肝動脈灌注熱碘油的確切療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及癌株

7～8周齡純種新西蘭大白兔30只，體重2.5～2.8 kg，雌雄不限，由解放軍第150醫(yī)院動物實驗室提供。癌株種類為VX2鱗狀細(xì)胞癌，由解放軍150醫(yī)院中心實驗室提供；速眠新Ⅱ注射液2 ml/支。

1.2 兔VX2肝癌模型制備

取冰凍VX2腫瘤細(xì)胞懸液0.5 ml接種于兔右后肢外側(cè)肌肉群內(nèi)，2周后肌肉內(nèi)有一實質(zhì)性包塊。將包塊從荷瘤兔肌肉群內(nèi)取出，取腫瘤邊緣生長旺盛的魚肉樣組織數(shù)塊，切成大小約1 mm3的瘤塊備用，用速眠新Ⅱ注射液按0.3 ml/kg肌內(nèi)注射，并用地西泮0.5 ml腹腔注射麻醉后，在彩色多普勒超聲（彩超）引導(dǎo)下用18 G針頭的注射器將瘤組織注入肝左葉內(nèi)實質(zhì)區(qū)。接種完成后，由動物實驗室專業(yè)人員飼養(yǎng)。2周后，彩超測量并記錄腫塊大?。▓D1）。電鏡下可見兔肝內(nèi)瘤體呈浸潤性生長，與肝實質(zhì)邊界模糊，間質(zhì)分界不清，結(jié)締組織較少，瘤巢邊緣分布著被浸潤的肝索結(jié)構(gòu)；腫瘤細(xì)胞彌散排列，可見纖維間隔及豐富的新生毛細(xì)血管（圖2）。

圖1 兔VX2肝癌標(biāo)本

圖2 兔VX2肝癌病理標(biāo)本（HE，× 200）

1.3 方法

1.3.1 實驗分組 30只荷瘤兔隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組15只。實驗組采用經(jīng)肝動脈灌注聯(lián)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射60℃熱碘油，對照組經(jīng)肝動脈灌注25℃常溫碘油。

1.3.2 治療方法 用速眠新Ⅱ按0.3 ml/kg經(jīng)靜脈注射麻醉后，用固定板仰臥位固定荷瘤兔，腹股溝剪毛后，潔爾碘消毒，穿刺股動脈，在X線透視下依次進(jìn)入4 F RH導(dǎo)管至腹腔動脈，繼而將2.7 F微導(dǎo)管超選擇至肝動脈，DSA造影可見肝左動脈供血的腫瘤染色影（圖3），實驗組灌注60℃碘化油2 ml栓塞瘤體后，瘤體內(nèi)碘油沉積（圖4），3 d后在彩超引導(dǎo)下用18 G穿刺針行經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射60℃碘化油1 ml栓塞腫瘤（圖5）；對照組灌注25℃碘化油3 ml；術(shù)中觀察呼吸、心率等生命體征。

1.3.3 觀察指標(biāo) ① 彩超檢測腫瘤在治療前后的體積變化，計算生長率，即生長量 =治療后15 d的體積-治療前的體積。②觀察治療前及治療后5 d的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。

圖3 兔VX2肝癌肝動脈造影

圖4 熱碘油2 ml栓塞瘤體

圖5 經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射熱碘油1 ml

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié)果

2.1 腫瘤生長率及生存期

治療前兩組荷瘤兔體質(zhì)量、腫瘤體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組生長率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。實驗組存活期與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腫瘤生長率（n=8，±s）

表1 兩組治療前后腫瘤生長率（n=8，±s）

a與對照組相比，P＜0.05

組別 治療前 治療后15 d實驗組 1565±3151054±463a 0.96±0.42a對照組 1568±3231275±4722.18±0.75腫瘤體積（mm3）生長率（%）

2.2 血清ALT水平

治療前兩組ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后5 d血清ALT水平均上升，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組肝功能有一定損傷，均表現(xiàn)為一過性，見表2。

表2 兩組治療前、后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平（n=8，±s）

表2 兩組治療前、后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平（n=8，±s）

組別 治療前 治療后5 d實驗組 757±165844±22578±42對照組 773±171813±19872±37丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（u/L）增加量（u/L）

3 討論

研究表明，加熱對殺傷腫瘤細(xì)胞有一定的影響[1]，其原理是熱可以引起細(xì)胞膜通透性增加，繼而出現(xiàn)代謝障礙及乳酸堆積，熱可以抑制酶的活性，引起細(xì)胞不可逆損傷，最終造成腫瘤細(xì)胞死亡。由于腫瘤組織血管網(wǎng)密集，神經(jīng)不健全，在加熱后不能有效通過血流疏散熱量，引起局部溫度升高，實驗證明腫瘤細(xì)胞比正常組織細(xì)胞耐熱性更差，這是熱碘油栓塞的重要原理。Tabaru等[2]聯(lián)合經(jīng)肝動脈和局部注射碘化油治療兔VX2瘤，其療效較單獨肝動脈灌注碘化油或化療藥物治療顯著。

臨床經(jīng)驗表明，任何單一療法均難以徹底殺死腫瘤細(xì)胞，特別是對于體積較大的瘤塊，經(jīng)肝動脈不能完全栓塞瘤體，瘤周易殘存癌細(xì)胞[3]，而影響療效；故目前提倡多手段聯(lián)合治療肝癌。肝動脈灌注熱碘油是將熱療與栓塞技術(shù)結(jié)合的一項新的熱療技術(shù)，它將熱碘油直接注入腫瘤的供血動脈，通過癌灶“血管池”的蓄積作用與虹吸作用使熱碘油長時間作用于腫瘤組織，通過栓塞及熱效應(yīng)直接殺死癌細(xì)胞，而對于肝、腎、心臟等臟器的損害較輕。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射熱碘油則是對經(jīng)肝動脈栓塞碘油不能覆蓋瘤區(qū)的補充治療。Maeda等[4]的研究表明，局部溫度高于42.5℃時腫瘤細(xì)胞就會出現(xiàn)不可逆的損傷和死亡，而正常細(xì)胞可以通過血管擴(kuò)張途徑散熱，自身溫度才升高0.5℃～1℃，故臨床常選擇42.5℃～45℃作為熱療的治療窗。

本實驗通過建立兔VX2肝癌模型，比較介入性灌注常溫（25℃）碘油與介入性灌注熱（60℃）碘油聯(lián)合瘤體內(nèi)注射的療效，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明介入聯(lián)合方法使用熱碘油可以優(yōu)勢殺死腫瘤而對正常組織影響不大。這對于彌補單獨介入性灌注常溫碘油的不足，提供改進(jìn)方法的依據(jù)。介入灌注熱碘油后，腫瘤毛細(xì)血管的滲透性較正常肝組織明顯增大[5]，也為熱碘油更多的栓塞瘤體，加大瘤體的滅活提供了環(huán)境基礎(chǔ)。曹瑋等[6]用60℃熱碘油行兔肝動脈栓塞，得到了更好的療效，同時對肝功能影響不大。本實驗結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射聯(lián)合經(jīng)肝動脈灌注60℃熱碘油可抑制腫瘤生長，從而進(jìn)一步減少癌細(xì)胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，加大了腫瘤的壞死區(qū)。本實驗結(jié)果顯示，常溫（25℃）和熱（60℃）碘油栓塞瘤體后，對肝功能的影響不大，而療效差異明顯，證明熱碘油治療肝癌的應(yīng)用價值。這也說明，只要掌握好適應(yīng)證，熱碘油栓塞瘤體并不增加對肝功能的損害。有實驗顯示，用60℃碘油經(jīng)微導(dǎo)管注入瘤區(qū)，溫度仍可達(dá) 45℃的有效治療溫度[7]。

本研究采用經(jīng)皮瘤內(nèi)注射、肝動脈栓塞和熱療結(jié)合，增加了腫瘤滅活的效能，可能是腫瘤綜合治療的一種新方法。我們也希望隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，熱療和介入聯(lián)合方法在臨床治療腫瘤方面能發(fā)揮更大的作用。

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[5]李廣琪，曹 瑋，李 超，等.肝動脈熱灌注對兔肝VX2腫瘤及正常肝組織血管滲透性功能的作用 [J].介入放射學(xué)雜志，2010，19： 217-219.

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