王紹林 張 進(jìn) 何 磊 張晶晶 程 浩 陳 俊 殷 駿 劉小彬

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科 安徽蕪湖 241000)

心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化復(fù)雜，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)并及時(shí)有效處理刻不容緩。脈搏指示連續(xù)心排量技術(shù)(pulse－indicated continuous cardiac output，PiCCO)除可監(jiān)測(cè)常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)外，還可監(jiān)測(cè)心輸出量、心肌收縮力、心臟前負(fù)荷等參數(shù)，操作簡(jiǎn)便易行。本研究旨在評(píng)價(jià)PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。19例心臟病患者，男12例，女7例，年齡14～72歲，體質(zhì)量34～82kg，身高151～177cm。其中，房間隔缺損3例，室間隔缺損3例，二尖瓣狹窄2例，二尖瓣關(guān)閉不全4例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴狹窄1例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴二尖瓣狹窄2例，冠狀動(dòng)脈狹窄4例，分別在CPB下行房室缺修補(bǔ)術(shù)、瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。存在右向左分流和嚴(yán)重心律失?；颊咛蕹狙芯?。

1.2 PiCCO操作方法 患者入室后，開(kāi)放外周靜脈，輸注平衡液，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、HR、EKG、SpO2、Narcotrend。局麻下在患者股動(dòng)脈放置帶有特殊溫度探頭的PiCCO專(zhuān)用動(dòng)脈導(dǎo)管(4F，Pulsion公司，德國(guó))，頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管，分別通過(guò)換能器與PiCCO監(jiān)測(cè)儀(Pulsion公司，德國(guó))連接，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注射冷生理鹽水(0～4℃)利用跨肺熱稀釋法測(cè)量心輸出量(取3次平均值)，結(jié)合股動(dòng)脈壓力波形曲線下面積儀器分析得出:MAP、HR、心指數(shù)(CI)、連續(xù)心指數(shù)(CCI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、心室收縮力指數(shù)(dpmax)等。

1.3 麻醉方法 以丙泊酚3μg/mL作為初始目標(biāo)血漿靶濃度，首先分梯度 TCI:從 1.0μg/mL 開(kāi)始，然后 2.0μg/mL、3.0μg/mL，在每個(gè)濃度梯度上平衡1min，然后開(kāi)始舒芬太尼效應(yīng)室TCI，目標(biāo)靶濃度為 0.5ng/mL[1]，2min 后給予維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg，等肌松完善后行氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。在給維庫(kù)溴銨前，如果 NI＞50，每次提高丙泊酚血漿靶濃度 0.5μg/mL，直至NI到30～50。TCI系統(tǒng)為費(fèi)森尤斯卡比的協(xié)奏曲麻醉工作站，丙泊酚采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，舒芬太尼采用Gepts藥代動(dòng)力學(xué)模型。誘導(dǎo)期及插管期，如SBP＜80mmHg，靜脈注射苯腎上腺素50～100μg，如HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0.25mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后2min(T1)、氣管插管后 5min(T2)患者的 MAP、HR、CI、SVRI、ITBI、GEDVI、CFI、GEF、dpmax、CVP。PiCCO每次測(cè)定前均校正一次。記錄至T2時(shí)的輸液量以及血管活性藥物使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者全部完成PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)與穿刺操作相關(guān)的并發(fā)癥。其中8例患者使用了苯腎上腺素，至T2時(shí)點(diǎn)輸入羥乙基淀粉(424±108)mL，平衡液(237±98)mL。

表1 患者不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化(n=19，±s)

表1 患者不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化(n=19，±s)

注:與 T0比較，aP ＜0.05;與 T1比較，bP ＜0.05

指標(biāo) T0 T1 T2 MAP(mmHg) 81±11 58±17a 78±13b HR(bpm) 67±13 80±15a 93±18ab CI(L·min －1·m －2) 3.1 ±0.4 2.3 ±0.7a 3.2 ±0.7b CFI(1·min －1) 3.5 ±0.4 3.3 ±0.3 3.6 ±0.6 GEF(%) 30±7 28±3 25±6a Dpmax(mmHg·s) 997±117 806±187a 824±132a SVRI(dyn·s·cm －5·m2) 2005±996 1249±754a 1987±775b CVP(mmHg) 7.4 ±0.6 9.4 ±1.1a 7.9 ±0.9b ITBI(ml·m－2) 664±153 501±175a 623±207b GEDVI(ml·m－2) 437±136 315±182a 421±228b

T0時(shí)點(diǎn)的 CFI、dpmax、ITBI、GEDVI明顯低于正常值，其余血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。T1時(shí)點(diǎn)的MAP、CI、dpmax、SVRI、ITBI、GEDVI均低于 T0(P ＜0.05)。T2時(shí)點(diǎn)的 MAP、CI、SVRI、ITBI、GEDVI明顯高于 T1，恢復(fù)至 T0水平;GEF 與 T1無(wú)差異，但仍低于T0。T1時(shí)點(diǎn)的CVP高于T0，T2時(shí)點(diǎn)的CVP與T0相似但低于T1(P＜0.05)?；颊卟煌瑫r(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況見(jiàn)表1。

3 討論

對(duì)于心臟手術(shù)患者，心功能狀態(tài)和液體管理是麻醉處理的重點(diǎn)之一，也是難點(diǎn)之一。容量負(fù)荷的多少往往難以通過(guò)臨床癥狀和常規(guī)監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[2，3]。Swan－Ganz導(dǎo)管雖已在臨床應(yīng)用多年，但因技術(shù)要求高、并發(fā)癥多等原因已經(jīng)越來(lái)越成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。PiCCO技術(shù)提供的參數(shù)不僅涵蓋了常規(guī)監(jiān)測(cè)手段的大部分內(nèi)容，還提供了 CFI、GEF、dPmax、ITBI、GEDVI、SVRI等參數(shù)。CFI、GEF、dPmax反映了心肌收縮功能;ITBV、GEDVI與液體容量相關(guān)，并且不受胸內(nèi)壓變化的影響，較心臟充盈壓(如CVP、PCWP等壓力指標(biāo))更能直接反映心臟前負(fù)荷的變化;SVRI則反映了后負(fù)荷[4，5]。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)這些參數(shù)，通過(guò)其動(dòng)態(tài)變化可準(zhǔn)確的反映心泵功能和血容量的真實(shí)情況，便于麻醉誘導(dǎo)期及時(shí)地調(diào)整、處理。

多數(shù)心臟手術(shù)患者術(shù)前心功能較差，需要經(jīng)過(guò)治療以改善心功能狀況，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。但是由于術(shù)前檢查及監(jiān)測(cè)條件的限制，多數(shù)情況下僅僅是根據(jù)患者的主觀癥狀、體格檢查、心臟超聲或CVP等粗略的進(jìn)行心功能評(píng)估，其準(zhǔn)確性存在質(zhì)疑。本研究麻醉前通過(guò)PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，雖然患者的MAP、CI接近正常范圍，但是心肌收縮功能卻仍然處于較差水平，多數(shù)患者術(shù)前CVP正?；蛘８呦蓿獻(xiàn)TBI、GEDVI明顯低于正常，這些差異一方面說(shuō)明CVP在監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷方面存在缺陷，另一方面也說(shuō)明多數(shù)患者由于術(shù)前入量的限制導(dǎo)致了有效血容量不足，增加了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)患者的心肌收縮力有一定的影響，影響程度與患者術(shù)前的心功能狀況、麻醉藥物劑量以及注藥速度直接相關(guān)。本研究在麻醉誘導(dǎo)后2min患者M(jìn)AP、CI均出現(xiàn)降低，同時(shí)GEF、dpmax也降低，說(shuō)明在麻醉藥物作用下，患者的心肌收縮力減弱，提示在對(duì)心功能較差的心臟手術(shù)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)該選擇對(duì)心肌收縮力影響小的藥物，目標(biāo)靶濃度應(yīng)該個(gè)體化，間隔時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。當(dāng)麻醉達(dá)到一定深度時(shí)患者的應(yīng)激反應(yīng)被抑制，血漿中兒茶酚胺濃度降低，從而出現(xiàn)血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低。本研究在麻醉誘導(dǎo)后2min患者的SVRI、ITBI、GEDVI比麻醉前明顯降低，說(shuō)明麻醉使外周血管擴(kuò)張，加重了有效血容量的不足，提示在麻醉誘導(dǎo)之前，應(yīng)該在PiCCO監(jiān)測(cè)下盡量補(bǔ)足有效血容量，誘導(dǎo)時(shí)可以給予縮血管藥物(如苯腎上腺素)。在氣管插管后5min，SVRI、ITBI、GEDVI均恢復(fù)至麻醉前水平，SVRI在正常范圍，而ITBI、GEDVI低于正常值，進(jìn)一步說(shuō)明患者術(shù)前有效血容量的欠缺。本研究的19例患者，在PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，及時(shí)調(diào)整麻醉誘導(dǎo)藥物的目標(biāo)靶濃度，并通過(guò)補(bǔ)充有效血容量和血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未出現(xiàn)異常情況。

綜上所述，在PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，根據(jù)心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷的變化情況，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，及時(shí)糾正不利的病理生理改變，可以使患者更加安全地度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期。

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