滕 達，李松巖，寧 寧,2，杜曉輝,2

1解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院海南分院 普通外科，海南三亞 572013

我國是胃癌發(fā)病和死亡率最高的國家，分別占42%和35%。因此胃癌的治療是臨床研究的重要課題[1]。目前胃癌以手術(shù)治療為主，因糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)口難以愈合，且臨床感染率較高，嚴重影響手術(shù)療效。因此腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在胃癌合并糖尿病患者的治療中具有顯著優(yōu)勢[2]。本文就我院部分胃癌合并2型糖尿病患者實施腹腔鏡全胃切除術(shù)病例與同期開腹手術(shù)病例進行回顧性分析，對兩組患者手術(shù)療效進行對比。

對象和方法

1 一般資料 2008年6月-2010年6月在我院普通外科施行手術(shù)治療的76例原發(fā)胃癌合并2型糖尿病患者。腹腔鏡手術(shù)組38例，男24例，女14例；年齡24~81(55.3±11.2)歲；病變部位：賁門及胃底部8例，胃體部16例，胃竇部14例；病變性質(zhì)：黏液腺癌6例，胃類癌10例，低分化腺癌12例，中分化腺癌10例；開腹手術(shù)組38例，男26例，女12例；年齡27~82(56.9±12.7)歲；病變部位：賁門及胃底部10例，胃體部18例，胃竇部10例；病變性質(zhì)：黏液腺癌8例，胃類癌12例，低分化腺癌10例，中分化腺癌8例；對兩組的性別、年齡、BMI指數(shù)、糖尿病病程及TNM分期進行比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

2 入選標準 2型糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標準。所有病人均行全胃切除術(shù)，且均為擇期手術(shù)，手術(shù)均由同一手術(shù)組在同一時期完成，所有病人術(shù)前均由醫(yī)生詳細介紹病情及手術(shù)方式后，根據(jù)自己意愿選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)。所有納入患者入院后常規(guī)行胸部X線平片、心電圖、腹部B超、血常規(guī)、血生化、ABO血型鑒定、血清四項、凝血四項、腫瘤標志物等檢查，由本科護士行入院宣教，飲食統(tǒng)一為糖尿病普食。患者診斷均參考了胃鏡檢查、腹部CT及上消化道鋇餐造影檢查，部分患者參考了PET-CT檢查結(jié)果。排除標準：有其他原發(fā)惡性腫瘤或已有遠處轉(zhuǎn)移的病例，曾行結(jié)直腸切除術(shù)或有其他腹部重大手術(shù)史者，凝血障礙或合并其他嚴重疾病不能耐受手術(shù)者，同時合并有梗阻、穿孔、出血需行急診手術(shù)者，腹腔鏡組38例患者無一例中轉(zhuǎn)開腹。

3 術(shù)前準備 常規(guī)請內(nèi)分泌科會診，給予糖尿病普食，每日監(jiān)測血糖，口服藥物或注射胰島素，嚴格控制空腹血糖在6~8 mmol/L；合并營養(yǎng)不良患者術(shù)前給予腸外營養(yǎng)支持，維持患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

4 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組圍手術(shù)期準備及麻醉方法相同，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，胃癌手術(shù)根治原則參考NCCN指南并結(jié)合我院實際進行調(diào)整。麻醉成功后取平臥位，雙腿分開，留置導(dǎo)尿。腹腔鏡組取臍上緣縱形切口長約2 cm，建立氣腹，二氧化碳氣腹壓力為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔除氣腹針置入12 mm Trocar，由此送入腹腔鏡探查全腹腔。電視監(jiān)視下于右上腹部分別置入10 mm和5 mm Trocar，左上腹分別置入10 mm和5 mm Trocar，分別送入超聲刀及無創(chuàng)抓鉗。以超聲刀自橫結(jié)腸中部游離大網(wǎng)膜，沿逆時針方向游離胃與周圍組織，于相應(yīng)動靜脈根部雙重夾閉后切斷，按第6組、第14v組、11p組、第7組、第9組、第8a組、第1組、第3組的順序清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，于上腹部正中開口約6 cm，保護切口，將游離之全胃提至腹腔外。于食道表面切斷迷走神經(jīng)干，暴露食管下段約4 cm，距賁門上約2厘米，行食道和空腸殘端吻合，間斷縫合漿肌層。常規(guī)于吻合口左右兩側(cè)各置粗乳膠引流管各1根分別自左右腹壁Trocar口引出并固定，逐層關(guān)腹并逐一縫合腹部各Trocar口。開腹手術(shù)組手術(shù)路徑、清掃范圍及消化道重建方式與腹腔鏡手術(shù)組基本相同。

5 術(shù)后處理 放置止痛泵(根據(jù)患者自身意愿)，24h心電監(jiān)護，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等術(shù)后常規(guī)治療。嚴密監(jiān)測血糖水平，應(yīng)用胰島素泵控制血糖在6~9 mmol范圍內(nèi)，補液時每4~6 g葡萄糖加入1U胰島素，并按臨床實際情況調(diào)整。

6 觀察指標 1)創(chuàng)口大小，手術(shù)時間，出血量；2)術(shù)后腸道排氣時間，進食時間，住院天數(shù)，感染率[3]；3)手術(shù)過程中第1站、第2站清除的淋巴結(jié)個數(shù)及清除淋巴結(jié)總數(shù)；4)術(shù)后第1天和第3天中性粒細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)；5)術(shù)后3個月后隨訪近期療效；痊愈：胃癌相關(guān)臨床癥狀消失，生活正常[4]；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著升高；無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；有效率=(痊愈+有效)/病例數(shù)×100%。

7 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2、校正χ2或Fisher確切概率法檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Tab.1 Clinical data about the patients included in this study

結(jié) 果

1 療效比較 腹腔鏡手術(shù)組治療胃癌有效率為73.7%，開腹手術(shù)組為57.9%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床有效率比較Tab.2 Effective rate of the two procedures for the two groups(n)

2 手術(shù)指標比較 手術(shù)切口大小、出血量及術(shù)后腸道排氣時間、進食時間、住院天數(shù)、感染率等數(shù)據(jù)，腹腔鏡手術(shù)組均優(yōu)于開腹組(P＜0.05)；手術(shù)時間腹腔鏡組(290.0±50.4) min較開腹手術(shù)組(256.8±38.9) min長(P=0.029)；胃出血、吻合口漏、腸梗阻、傾倒綜合征等臨床并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 淋巴清除情況比較 腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開腹組(P＜0.05)。見表4。

4 其他數(shù)據(jù)比較 術(shù)后第1天、第3天白細胞及中性粒細胞計數(shù)的比較中，腹腔鏡手術(shù)組均低于開腹手術(shù)組(P＜0.05)。見表5。

表3 兩組患者手術(shù)指標比較Tab.3 Surgical indications for the patients included in this study

表4 兩組淋巴結(jié)清掃情況Tab.4 Lymph node dissection in two groups(n)

表5 兩組患者術(shù)后白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例比較Tab.5 Postoperative white blood cell count and neutrophil percentage in two groups

討 論

隨著胃癌和糖尿病發(fā)病率的增高，胃癌合并糖尿病已成為臨床常見病癥。由于糖尿病是一種全身性代謝疾病，可通過多種途徑致使患者的免疫功能下降，導(dǎo)致包括手術(shù)后感染率和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，從而大大增加患者外科手術(shù)風(fēng)險，直接影響手術(shù)的臨床療效和患者的預(yù)后[5-8]。因此胃癌合并糖尿病患者的治療成為臨床治療的難點，但又是外科醫(yī)生們不得不面對的問題。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)用于胃癌合并糖尿患者的治療中。

本研究中，開腹組患者在術(shù)后腸道排氣時間、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)等指標與國內(nèi)外多篇報道相符甚至更具優(yōu)勢[5-9]。對于2型糖尿病患者，由于其胰島素分泌功能缺陷，加之肝臟、脂肪、骨骼肌等以吸收血中葡萄糖為主要方式，從而調(diào)節(jié)血糖的組織器官因胰島素抵抗的存在使得細胞對葡萄糖的反應(yīng)減弱，機體調(diào)節(jié)過高血糖能力嚴重受損，所以采取創(chuàng)傷小的手術(shù)方式對于穩(wěn)定糖尿病患者血糖十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者胃癌術(shù)后血糖水平較開腹組控制更為滿意，波動較為平穩(wěn)，而大量研究證明圍手術(shù)期良好的血糖控制可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度[5-6]。糖尿病患者中還存在部分肥胖患者，有時因手術(shù)需要需適當延長切口；而腹腔鏡胃癌手術(shù)不需延長切口，切口感染發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃癌合并2型糖尿病患者的治療能夠在不增加術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，縮短患者康復(fù)時間[10-11]。有學(xué)者經(jīng)研究證實手術(shù)過程淋巴結(jié)的清除數(shù)目與胃癌的預(yù)后具有密切關(guān)系，淋巴結(jié)清除數(shù)目越多，胃癌患者的預(yù)后越好，術(shù)后5年生存率越高。Etoh對手術(shù)過程淋巴結(jié)的清除數(shù)目與患者遠期療效進行研究，得出胃癌患者遠期療效與淋巴結(jié)清除數(shù)目正相關(guān)的結(jié)論[12]。本研究顯示腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清除數(shù)有優(yōu)勢(P＜0.05)。可據(jù)此推測，腹腔鏡手術(shù)的遠期療效應(yīng)不遜于開腹手術(shù)。

綜上所述，胃癌合并2型糖尿病患者的治療中，在嚴密控制血糖，合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素的前提下，腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)較開腹手術(shù)療效顯著，是治療胃癌合并2型糖尿病患者較為理想的手術(shù)方式。

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