趙靜，王德志，楊曉穎，梅丹，張翠蓮（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

近年來，國內(nèi)外藥品短缺時有發(fā)生，影響臨床對患者的治療。美國FDA統(tǒng)計美國短缺藥品的數(shù)量自2006年起逐年遞增，已從2005年的61種增至2010年的178種[1]。2011年6月美國醫(yī)療機構(gòu)藥師協(xié)會（ASHP）對353家醫(yī)院藥房主任進行調(diào)查，藥品短缺可導(dǎo)致每年增加約2.16億美元的勞動成本[2]。我國的情況也不樂觀，2011年7月實施心臟救治手術(shù)的必備藥品“硫酸魚精蛋白注射液”就曾被媒體曝光供應(yīng)不足，出現(xiàn)全國性短缺[3]。由此可見，藥品短缺已成為影響公共衛(wèi)生的重要問題。為應(yīng)對藥品短缺，ASHP自2001年就制訂《醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)藥品短缺管理的指南》[4]，2009年又進行了更新；2011年10月美國FDA及其下屬機構(gòu)衛(wèi)生與公共服務(wù)部規(guī)劃評估助理司（以下簡稱ASPE）發(fā)布了《處理醫(yī)療產(chǎn)品短缺作用回顧》[1]和《藥品短缺原因的經(jīng)濟學(xué)分析》[2]。我國自2009年也相繼發(fā)表應(yīng)對部分藥品短缺策略的文獻[5]。為了提高有關(guān)部門對藥品短缺的重視，筆者將我院2010年至2012年10月期間所經(jīng)歷的短缺藥品進行回顧性歸類分析，同時參考ASHP處理短缺藥品指南[4]及文獻[5-7]，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院實際，探索可操作的處理措施及應(yīng)對策略。

1 資料與方法

1.1 資料

我院自2005年8月起在院內(nèi)網(wǎng)開通“藥劑科”網(wǎng)頁，并以《藥品時訊》發(fā)布各種藥品相關(guān)信息。7年來《藥品時訊》共發(fā)布160余期，已成為藥劑科與臨床科室的溝通橋梁，其中較為重要的部分就是藥品短缺信息通報。我院將使用藥品的斷貨時間超過1個月以上、不能滿足臨床需求的情況視為短缺，并在《藥品時訊》上對此進行信息通報。本文數(shù)據(jù)即來源于我院2010年至2012年10月期間發(fā)布《藥品時訊》中涉及的藥品短缺信息及從我院藥房信息系統(tǒng)（PIS）上查詢到的短缺藥品入庫信息。

1.2 方法

將藥品短缺信息按年度分類，并參照ASHP藥品短缺指南，對短缺藥品出現(xiàn)次數(shù)及品規(guī)數(shù)、短缺原因、價格分布、劑型以及是否為基本藥物和醫(yī)療必需藥品等進行分類匯總，并結(jié)合當時的實際情況加以分析。

2 結(jié)果

2.1 短缺藥品出現(xiàn)次數(shù)及品規(guī)數(shù)

按短缺藥品在《藥品時訊》中通報的期數(shù)（即代表短缺次數(shù)）和品規(guī)數(shù)進行分析，同一通用名但劑型或規(guī)格不同按2個品規(guī)計算[注：其中靜注人免疫球蛋白（pH 4）和順鉑注射液（進口）因為是重復(fù)出現(xiàn)短缺，故實際出現(xiàn)短缺品規(guī)數(shù)為50個]，具體結(jié)果詳見表1。

表1 我院短缺藥品出現(xiàn)次數(shù)及品規(guī)數(shù)Tab 1 The number and specifications of drug shortage in our hospital

由表1可見，載有藥品短缺信息的期數(shù)占總期數(shù)的33.96%，且藥品短缺次數(shù)逐年增加，已成為藥品采購工作中需要重點解決的問題。

2.2 藥品短缺原因

藥品短缺主要來自于藥品供應(yīng)鏈，包括生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷商和醫(yī)療機構(gòu)等。按生產(chǎn)廠家和流通過程分析短缺原因：生產(chǎn)廠家原因主要是原材料短缺（如普萘洛爾片、靜注人免疫球蛋白等血液制品）、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）認證不合格（如卡介菌純蛋白衍生物）、廠房及生產(chǎn)線改造、價格原因[包括原材料漲價和藥品零售價降低（如復(fù)方泛影葡胺注射液）]、藥品召回（如復(fù)方倍他米松注射液）、不明原因停產(chǎn)（如注射用鹽酸哌甲酯）等導(dǎo)致藥品未生產(chǎn)；流通過程中國外進口原因包括進口注冊審批或口岸檢驗未完成（如苯丁酸氮芥片），招標主要是指產(chǎn)品未進入招標目錄中（如脈管復(fù)康片），詳見表2。

表2 我院藥品短缺原因分類與構(gòu)成比Tab 2 Reasons classification and constituent ratio of drug shortage in our hospital

從表2可知，生產(chǎn)廠家原因占82%，是造成我院藥品短缺的主要因素，其中尤以“價格”和“停產(chǎn)”最多。

2.3 短缺藥品的價格分布

按短缺藥品在《北京市醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購手冊》中零售價格進行區(qū)間分類匯總，其中注射劑按單支、其他劑型按藥品最小包裝計算價格，結(jié)果詳見表3。

表3 我院短缺藥品的價格分布Tab 3 Price distribution of drug shortage in our hospital

由表3可見，零售價＜50元的短缺藥品占66%，其中＜5元的藥品占24%，如阿米卡星注射液、傷濕祛痛膏、自制含硫制劑等；5～＜10元和10～＜50元藥品分別占10%和32%。由此可見，價格低的藥品發(fā)生短缺比例較高，提示短缺可能與價格有一定相關(guān)性。

2.4 短缺藥品的劑型構(gòu)成

我院現(xiàn)用藥品共有1400余個品規(guī)，其中外購藥品達97%。將短缺藥品按外購和自制制劑分類統(tǒng)計分析，其中外購化學(xué)藥品按注射劑、片劑和其他劑型分別統(tǒng)計，中成藥單列，結(jié)果詳見表4。

表4 我院短缺藥品劑型分類與構(gòu)成比Tab 4 Classification and constitute ratio of dosage form of drug shortage in our hospital

由表4可見，短缺藥品劑型中外購注射劑比例最大，達36%。說明相對于其他劑型來說，注射劑因?qū)υO(shè)備要求更高，工藝更為復(fù)雜，導(dǎo)致其生產(chǎn)成本較高，更容易受價格因素影響引發(fā)短缺。本院自制制劑的短缺主要是因為原料短缺。

2.5 短缺藥品是否屬于國家基本藥物和醫(yī)療必需藥品

按國家基本藥物目錄2009年版和北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品（“零差率”）集中采購品種共計519種對我院短缺藥品進行分類統(tǒng)計。醫(yī)療必需藥品參照“用于治療或預(yù)防嚴重的或威脅生命的疾病，除該藥品外，沒有其他充足的可替代藥物或替代治療可使用的藥品”[8]定義進行分類；其中有重疊品種按屬于國家基本藥物統(tǒng)計。結(jié)果，我院短缺藥品中有11個屬于國家基本藥物，占22%，如補腎益腦片、普萘洛爾片等；有10個屬于醫(yī)療必需藥品，占20%，如甘油磷酸鈉注射液、米多君片等；其他有29個，占58%。國家基本藥物多是有效、安全、經(jīng)濟的藥物，而醫(yī)療必需藥品更是臨床治療的保障，這些藥物的短缺對臨床治療會產(chǎn)生較大影響。

3 討論與建議

3.1 建立短缺藥品信息發(fā)布平臺的必要性

在藥品出現(xiàn)短缺時，獲取信息尤為重要。如果政府或行業(yè)學(xué)會能建立一個可使藥品短缺信息及時上報，并使信息共享的系統(tǒng)平臺，則可提前預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)即將面臨的藥品短缺，從而積極應(yīng)對，減少對臨床造成的影響。同時因供應(yīng)鏈的各環(huán)節(jié)，尤其是生產(chǎn)廠家和經(jīng)銷商在為醫(yī)療機構(gòu)提供信息和援助時無法始終保持一致，使藥品短缺原因更復(fù)雜和結(jié)果更不確定，而使獲取信息的難度加劇[4]，因此，藥品短缺信息共享尤其必要。筆者認為建立信息平臺是一項有效的措施。

美國FDA和ASHP均有可以報告、查詢短缺藥品信息的網(wǎng)站，并由FDA下屬機構(gòu)進行管理。歐洲藥物管理局（EMA）要求上市許可商提前2個月上報暫時或永久停止藥品供應(yīng)的信息，由EMA下屬機構(gòu)管理并在網(wǎng)站上公布。2011年10月我國曾提出建立短缺藥品信息平臺以加強生產(chǎn)供應(yīng)監(jiān)測與協(xié)調(diào)的建議[9]，我院曾2次接受衛(wèi)生部規(guī)財司的藥品短缺調(diào)查，但至今尚無常態(tài)化的報告程序。2011年我國曾出現(xiàn)的“魚精蛋白注射液”短缺，由于媒體的報道與宣傳，引起政府機構(gòu)重視，在3個月的時間內(nèi)就成功解決該藥品短缺[3]，滿足了臨床治療需求。因此，通過建立我國藥品短缺信息發(fā)布平臺，及時報告、政府協(xié)調(diào)管理勢在必行。

3.2 提前上報潛在短缺藥品信息

藥品生產(chǎn)企業(yè)是生產(chǎn)藥品的主體，特別是當該藥品僅有1家或少數(shù)幾家企業(yè)生產(chǎn)時，其生產(chǎn)、銷售策略直接影響到藥品的供應(yīng)。本文調(diào)查結(jié)果表明，造成我院藥品短缺的原因主要來自生產(chǎn)廠家。從信息流角度講，生產(chǎn)企業(yè)是原材料短缺、GMP認證、價格變化、市場策略等所引發(fā)藥品短缺的源頭，由其報告可能出現(xiàn)的短缺，將對處理和應(yīng)對藥品短缺產(chǎn)生主動和積極的作用。美國法規(guī)要求某些特定搶救藥品的獨家生產(chǎn)商在停產(chǎn)前6個月應(yīng)將該信息及時上報FDA。2011年10月31日，美國FDA采取致信藥品生產(chǎn)企業(yè)的方式，提醒其具有及時告知某些特定搶救藥品生產(chǎn)中斷的義務(wù)，并鼓勵他們主動告知未要求上報品種潛在的供應(yīng)中斷。據(jù)統(tǒng)計，在實施該措施的6個月時間內(nèi)，F(xiàn)DA收到的相關(guān)報告數(shù)量增加了6倍，并因及時采取措施，避免了128個可能出現(xiàn)的藥品短缺[10]，說明了提前主動報告藥品短缺所發(fā)揮的作用。

此外，我國2010年版GMP已于2011年3月1日執(zhí)行，該規(guī)范要求現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè)血液制品、疫苗、注射劑等無菌藥品的生產(chǎn)，應(yīng)在2013年12月31日前達標。雖然本文統(tǒng)計的短缺藥品中因GMP認證原因的只占10%，但隨著我國注射劑GMP認證期限的臨近，由此引發(fā)的藥品短缺比例將可能增加，主動上報藥品短缺尤為必要。

為此，建議我國借鑒FDA經(jīng)驗，建立提前報告潛在短缺藥品機制，并進行有效的協(xié)調(diào)，減少醫(yī)療必需藥品短缺的發(fā)生。

3.3 合理定價，減少基本藥物和醫(yī)療必需藥品的短缺

在我院發(fā)生短缺的50個品規(guī)中，價格原因?qū)е?1個品規(guī)短缺（占22%），其中屬于國家基本藥物的有2個，醫(yī)療必需藥品有3個。如北京市發(fā)改委2003年制定的復(fù)方泛影葡胺注射液每支（規(guī)格：12g∶20ml）最高零售價為14.00元[京價（醫(yī)）字[2003]9號]，在北京市2009年集中招標采購執(zhí)行的中標零售價為每支10.06元。由于自2011年2月該藥的原料碘價格出現(xiàn)了明顯上漲，生產(chǎn)企業(yè)提高供貨價，經(jīng)銷商采購價高于中標零售價，出現(xiàn)價格倒掛而導(dǎo)致短缺。該藥品是常用的腹部造影劑，且北京市中標目錄中僅有1家企業(yè)生產(chǎn)。當該藥短缺時，醫(yī)師不得不選用其他品種，而使患者藥品費用增加3倍以上。ASPE在對44種藥品出現(xiàn)短缺和26種未經(jīng)歷短缺的抗腫瘤注射劑進行的研究表明：在出現(xiàn)短缺前，短缺藥品的平均價格及銷售量每年均有明顯下降；而未出現(xiàn)短缺的藥品價格相對穩(wěn)定，同時銷售量增長11%[2]。

本文的調(diào)查結(jié)果表明，短缺藥品劑型中注射劑發(fā)生短缺的比例較大，價格低的藥品發(fā)生短缺比例較高，說明價格機制對藥品短缺有一定影響。我國2009年就提出對用量小、企業(yè)生產(chǎn)不盈利的短缺品種，研究通過定點生產(chǎn)或省際聯(lián)合采購方式集中生產(chǎn)，以穩(wěn)定藥品供應(yīng)。2012年11月27日，政府進一步出臺對臨床必需的基本藥物中用量小的個別品種實行定點生產(chǎn)試點的政策[11]?？梢姡块T已在著力解決臨床必需藥品和幾乎不盈利品種的短缺。行政干預(yù)盡管具有一定的效力，但藥品的商品屬性要求維持經(jīng)營成本的必要利潤空間，即價格杠桿更能激勵企業(yè)生產(chǎn)的積極性。為此，建議政府管理部門合理定價，減少基本藥物和醫(yī)療必需藥品的短缺。

3.4 我院應(yīng)對藥品短缺選擇替代品的探索實踐

ASHP藥品短缺指南中明確指出，藥學(xué)部門在醫(yī)療機構(gòu)處理短缺時需起到領(lǐng)導(dǎo)作用，應(yīng)制訂和實施應(yīng)急規(guī)劃策略，為可能出現(xiàn)的長期藥品短缺做好準備[4]。為應(yīng)對藥品短缺，我院匯總近幾年來的處理經(jīng)驗，制訂了藥品短缺預(yù)案“應(yīng)對藥品短缺選擇替代藥品廠牌及經(jīng)銷商基本原則”，從而使藥品短缺管理程序化、規(guī)范化。該制度首先要求經(jīng)銷商在不能提供我院計劃采購藥品時，原則上7～10d內(nèi)提交紙質(zhì)“斷貨原因”，督促其盡快協(xié)調(diào)解決已出現(xiàn)的供貨延遲。其次，對短缺藥品中醫(yī)療必需品種采取有效處理措施。如該短缺藥品有其他廠牌供應(yīng)，優(yōu)先在中標目錄中篩選質(zhì)量穩(wěn)定、供貨充足、或已有其他藥物在我院使用的生產(chǎn)廠家（或有其他“三甲”醫(yī)院使用記錄）的藥品，將選擇替代結(jié)果上報科主任同意后，方可予以替換；如該品種無其他廠牌選擇，則需與臨床藥學(xué)組及臨床用藥科室及時溝通，并逐級上報至醫(yī)務(wù)處，積極尋找可替代的品種。以上醫(yī)療必需藥品短缺替代結(jié)果及其他非必需藥品短缺，均以《藥品時訊》方式通知全院，并將結(jié)果定期匯總，上報至藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。

同時對因藥品短缺使供應(yīng)量下降的品種，制訂相應(yīng)臨床使用原則。如靜注人免疫球蛋白（pH 4）、甘油磷酸鈉注射液等，限定適應(yīng)證或允許使用的臨床診斷及相關(guān)指征，采取特殊申請手續(xù)：臨床醫(yī)師填寫申請表，并經(jīng)臨床科主任把關(guān)，由藥劑科和醫(yī)務(wù)處把握臨床必需程度，統(tǒng)籌審批使用。

幾年來，筆者還注意到那些曾發(fā)生短缺的藥品較其他品種更易發(fā)生短缺，如本文中靜注人免疫球蛋白和順鉑注射液均曾2次出現(xiàn)短缺。因此，在庫存管理上也應(yīng)采取相應(yīng)措施，并及時對這些品種和廠牌進行梳理，重點關(guān)注，盡量減少可能出現(xiàn)短缺時對臨床用藥產(chǎn)生的影響。

4 小結(jié)

藥品短缺是世界范圍內(nèi)面臨的問題，在我國也已成為醫(yī)療機構(gòu)藥品采購和臨床治療中面臨的難題和挑戰(zhàn)。為防止嚴重問題出現(xiàn)，影響患者治療，建議政府及各級藥品管理部門提高對短缺藥品管理的重視程度，盡快建立相關(guān)信息披露平臺，共享信息；同時敦促藥品生產(chǎn)企業(yè)報告潛在的藥品短缺信息，再通過合理制訂藥品價格，促進短缺藥品問題的解決。作為醫(yī)療機構(gòu)，更應(yīng)關(guān)注藥品短缺信息，提前制訂策略，藥師從專業(yè)技術(shù)及管理等角度幫助實現(xiàn)醫(yī)師的治療目的，以保證患者用藥的及時性和安全性。

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