周培文 鐘鳴 葛圣金 諸杜明 黃紹強(qiáng)

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200011;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032)

譫妄是一種以意識(shí)狀態(tài)的干擾(例如對(duì)周圍環(huán)境意識(shí)清晰度的下降)、認(rèn)知能力的改變(包括注意力的變化、思維的混亂、精神活動(dòng)的錯(cuò)亂和睡眠周期的紊亂)為特點(diǎn)的綜合征，也被認(rèn)為是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)［1］。術(shù)后譫妄是老年患者常見的認(rèn)知功能并發(fā)癥，危重患者術(shù)后譫妄發(fā)生率35% ～80%［1］，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)術(shù)后譫妄較普通病房高2～6倍［2］。心理神經(jīng)免疫學(xué)研究［3］強(qiáng)調(diào)環(huán)境在整個(gè)醫(yī)療救治及術(shù)后恢復(fù)中的重要作用。在壓力狀態(tài)下或不熟悉的環(huán)境中，患者會(huì)精神緊張，有不安全感，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，使下丘腦–垂體–腎上腺軸分泌過多的皮質(zhì)醇。有研究［4］報(bào)告，皮質(zhì)醇濃度增加與譫妄密切相關(guān)。本研究旨在探討術(shù)前熟悉外科重癥監(jiān)護(hù)室(surgical intensive care unit，SICU)環(huán)境是否能降低胸外科老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2013年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行胸外科手術(shù)(包括胸腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù))患者304例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲，性別不限，體質(zhì)量45～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，預(yù)期術(shù)后均需入住SICU 3 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn):有腦血管疾病病史(如腦溢血、腦梗死)、腫瘤腦轉(zhuǎn)移者、有精神疾病史或精神疾病家族史、嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者，最近10周應(yīng)用激素、酗酒者，失明及耳聾者。將所選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)前SICU環(huán)境熟悉組(EF組，n=147)與對(duì)照組(n=149)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均由本人或其代理人簽署知情同意書。

1.2 方法 EF組:術(shù)前訪視由訓(xùn)練有素的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，包括2位麻醉醫(yī)師緩解圍術(shù)期疼痛，4位老年護(hù)理專家護(hù)理老年患者，1位老年醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行圍術(shù)期心理咨詢。訪視程序和內(nèi)容包括:(1)術(shù)前2 d，由SICU醫(yī)師與患者的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行交流，了解患者病史，記錄有無內(nèi)科合并癥;(2)術(shù)前1 d由老年醫(yī)學(xué)專家和SICU醫(yī)師與患者和家屬溝通，重點(diǎn)了解患者的心理狀況、對(duì)手術(shù)及麻醉的認(rèn)知情況及顧慮;(3)由SICU醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理者陪伴患者進(jìn)入SICU參觀，介紹SICU的環(huán)境、SICU中成員;(4)針對(duì)患者的具體情況，告知其術(shù)后入住SICU可能出現(xiàn)的情況、醫(yī)護(hù)人員將采取的措施及需要患者配合的方法，盡可能消除患者焦慮及緊張感。對(duì)照組患者術(shù)前不與SICU醫(yī)師不見面，也不進(jìn)入SICU參觀。

麻醉方法:所有患者均采用硬膜外(T6-T8)復(fù)合全身麻醉，術(shù)后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，帶氣管導(dǎo)管入SICU，肌力恢復(fù)后由SICU中麻醉醫(yī)師拔管并鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 術(shù)后早期譫妄評(píng)估分兩步進(jìn)行。第一步，采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)［5］評(píng)估患者的意識(shí)水平。如果患者深度鎮(zhèn)靜或沒有意識(shí)反應(yīng)(RASS評(píng)分－4～－5分)則暫時(shí)停止進(jìn)行譫妄評(píng)估，并在稍后再次重復(fù)上述RASS評(píng)估。如果評(píng)分≥－3，則進(jìn)行下一步。第二步，采用ICU意識(shí)混亂評(píng)價(jià)法(confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)［6］評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄，包含4項(xiàng)評(píng)估指標(biāo):(1)意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng);(2)注意力不集中;(3)思維紊亂;(4)覺醒程度改變。只要符合評(píng)估指標(biāo)(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)，即診斷為譫妄。對(duì)所有患者每天2次(6∶00-8∶00及18∶00-20∶00)進(jìn)行譫妄評(píng)估，并記錄譫妄出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。記錄術(shù)后72 h內(nèi)譫妄的發(fā)生情況。于術(shù)前1 d(試驗(yàn)組熟悉環(huán)境后)、術(shù)后24、48及72 h時(shí)抽取外周血，離心后留取血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇的濃度。抽取時(shí)間均為每天7∶00-8∶00。采用40項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分(40-item quality of recovery score，QoR40)［7］評(píng)估術(shù)后恢復(fù)的 5 個(gè)方面:身體舒適度(12個(gè)問題);情緒狀態(tài)(9個(gè)問題);自理能力(5個(gè)問題);心理支持(7個(gè)問題);疼痛(7個(gè)問題)。共40個(gè)問題，每個(gè)問題總分5分，所以術(shù)后QoR40評(píng)分最低分40分(最差恢復(fù)質(zhì)量)，最高分200分(最佳恢復(fù)質(zhì)量)。所有進(jìn)行評(píng)估的研究員對(duì)分組情況不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用完全隨機(jī)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共有304例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，最終有296例患者同意參加本研究并簽署知情同意書，其中EF組147例，對(duì)照組149例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別構(gòu)成比、受教育程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者合并疾病比較n(%)

兩組患者手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EF組術(shù)后SICU時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。兩組患者術(shù)前均無譫妄發(fā)生，術(shù)后無病死;EF組總譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中EF組術(shù)后48 h譫妄例數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。EF組術(shù)后24、48、72 h皮質(zhì)醇濃度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間段皮質(zhì)醇濃度均高于術(shù)前(P＜0.05)，EF組僅術(shù)后24 h皮質(zhì)醇濃度高于術(shù)前(P＜0.05);EF組術(shù)后24和48 h QoR40評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表5。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

表4 兩組患者在SICU中術(shù)后譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時(shí)間的比較n(%)

表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清皮質(zhì)醇濃度及QoR40評(píng)分的比較

3 討 論

譫妄是術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其易發(fā)生于老年患者術(shù)后［8］。在美國，有30% ～62%的老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄［8］。譫妄與胸外科術(shù)后并發(fā)癥增加(如呼吸衰竭、敗血癥、胸骨移位、吻合口漏和再次手術(shù)等)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、院內(nèi)病死率增高、需入住專門護(hù)理機(jī)構(gòu)和認(rèn)知功能及生理機(jī)能減退有關(guān)［8］。10% ～24%的患者持續(xù)譫妄，可能導(dǎo)致長(zhǎng)期認(rèn)知障礙或癡呆［8］。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯，擾亂下丘腦–垂體–腎上腺軸，術(shù)后應(yīng)激引起的全身系統(tǒng)炎性反應(yīng)可通過增加血腦屏障通透性導(dǎo)致譫妄。嚴(yán)格的SICU訪視制度增加了患者的壓力和孤獨(dú)焦慮感，也減少了家庭對(duì)患者的心理支持，同時(shí)也使患者家屬及其家庭產(chǎn)生了壓力和焦慮情緒，可能導(dǎo)致患者過度應(yīng)激［3］。皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)中最重要的激素，它的分泌與手術(shù)刺激呈正相關(guān)。目前的觀點(diǎn)是預(yù)防比治療譫妄更為重要，同時(shí)非藥物預(yù)防應(yīng)為首選［1］。本研究采用前瞻性、隨機(jī)、單盲法評(píng)估胸外科老年患者術(shù)前熟悉SICU環(huán)境對(duì)其術(shù)后在SICU中譫妄發(fā)生率的影響。

譫妄多發(fā)生在術(shù)后l～5 d，術(shù)后第1天最為常見，3 d以后很少發(fā)生，所以本研究將術(shù)后隨訪時(shí)間定為3 d，采用CAM-ICU評(píng)估。CAM-ICU基于精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM，IV 版)設(shè)計(jì)，具有高敏感性和特異性，專為ICU內(nèi)重癥患者設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確率可達(dá)98%［6］。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，譫妄的發(fā)生不僅與患者遠(yuǎn)期的病死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，譫妄的持續(xù)時(shí)間亦是遠(yuǎn)期病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。譫妄的持續(xù)時(shí)間是認(rèn)知功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，EF組患者術(shù)后譫妄總發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，其中在術(shù)后48 h譫妄例數(shù)也顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。由于皮質(zhì)醇濃度增加與譫妄密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，EF組患者與對(duì)照組相比，術(shù)后24及48 h皮質(zhì)醇濃度顯著低于后者，僅術(shù)后24 h皮質(zhì)醇濃度高于術(shù)前，但對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間段的皮質(zhì)醇濃度均顯著高于術(shù)前。在兩組均為高齡患者、手術(shù)方式及術(shù)前合并疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，提示EF組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕。這可能是由于EF組患者術(shù)前對(duì)SICU環(huán)境熟悉，同時(shí)一定程度上熟悉了SICU醫(yī)師、護(hù)士及麻醉醫(yī)師，很大程度上降低了焦慮和緊張感，在缺少家人的心理支持下，往往能更信賴和依從醫(yī)師、護(hù)士，更好地適應(yīng)SICU環(huán)境，更大程度上配合術(shù)后治療，更好地睡眠和休息，這可能也是EF組術(shù)后48 h譫妄例數(shù)較少的原因。

本研究中，兩組患者在SICU時(shí)間和住院時(shí)間比較，EF組患者顯著短于對(duì)照組，且術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，可能是認(rèn)知功能狀態(tài)與其恢復(fù)質(zhì)量間有一定的關(guān)系，即認(rèn)知功能狀態(tài)越佳，患者恢復(fù)質(zhì)量越高，反之亦然。最新的心理學(xué)研究［10］表明，焦慮緊張可使皮質(zhì)醇濃度增加，同時(shí)抑制細(xì)胞免疫，影響健康，EF組患者皮質(zhì)醇濃度低于對(duì)照組。皮質(zhì)醇濃度增加會(huì)抑制吞噬作用和淋巴細(xì)胞有絲分裂，影響患者傷口愈合，這可能也是EF組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量較高的原因。

綜上所述，術(shù)前熟悉SICU環(huán)境能減少胸外科老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，同時(shí)可減少譫妄的持續(xù)時(shí)間，還可改善老年患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，減少住院時(shí)間，值得推廣。

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