于長(zhǎng)春

糖尿病是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，常合并腔隙性腦梗死。糖尿病患者腦梗死的發(fā)病率比普通人群高2～6倍［1］，而糖尿病合并腦梗死患者的死亡率是非糖尿病腦梗死的2～4倍［2］，是造成糖尿病患者生活質(zhì)量下降和死亡的重要原因之一。本研究對(duì)收集的2型糖尿病患者的資料聯(lián)合運(yùn)用Logistic回歸和受試者工作特征 (ROC)曲線進(jìn)行分析，旨在對(duì)患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)，及時(shí)給出有針對(duì)性的預(yù)防建議，及早進(jìn)行防治，從而降低患者發(fā)生腦梗死的幾率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某醫(yī)院2008—2009年收治的2型糖尿病患者89例，符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦MRI檢查證實(shí)，將病例分為腔隙性腦梗死組和無(wú)腔隙性腦梗死組。無(wú)腔隙性腦梗死組42例，男19例 (占45.2%)，女23例 (占54.8%)，平均年齡為 (58±8)歲;腔隙性腦梗死組 47例，男 23例 (占48.9%)，女24例 (占51.1%)，平均年齡為 (68±8)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 包括性別、年齡、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史;專人測(cè)量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 受試者過(guò)夜禁食12 h，次晨空腹采肘正中靜脈血。血清總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、尿酸測(cè)定采用美國(guó)Beckman Unicel DXC－800全自動(dòng)生化分析儀。糖化血紅蛋白 (HbA1c)采用層析法，美國(guó)Bio－Rad公司的D－10全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀測(cè)定。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 由超聲科專人操作，采用美國(guó)Philips－iu22彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率12 MHz。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 (CIMT)即管腔內(nèi)膜面至中層與外膜交界處的垂直距離，于左右頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端1 cm處測(cè)量，取其平均值分析;雙側(cè)頸動(dòng)脈任一節(jié)段發(fā)生斑塊，判為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析利用SPSS 13.0完成，采用多元Logistic回歸篩選出危險(xiǎn)因素，然后通過(guò)對(duì)定量危險(xiǎn)因素繪制ROC曲線，確定預(yù)測(cè)2型糖尿病患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀?(cutoff)。然后對(duì)樣本進(jìn)行回代，并與實(shí)際診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。判斷標(biāo)準(zhǔn):曲線下面積 (AUC)＜0.5為無(wú)診斷價(jià)值，0.5≤AUC＜0.7為診斷準(zhǔn)確性較低，0.7≤AUC＜0.9為診斷準(zhǔn)確性較好，AUC≥0.9表示診斷準(zhǔn)確性最高［4］。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素篩選 以是否患有腔隙性腦梗死為因變量，經(jīng)多元Logistic回歸分析篩選出3個(gè)對(duì)腔隙性腦梗死發(fā)生的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，見(jiàn)表1。

表1 Logistic回歸篩選出的變量及其統(tǒng)計(jì)量Table1 Variable screening by logistic regression and its statistics

2.2 ROC曲線分析 對(duì)年齡和CIMT繪制ROC曲線并確定cutoff，然后對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)以評(píng)估其診斷價(jià)值，結(jié)果見(jiàn)表2、3和圖1。

利用年齡、CIMT和頸動(dòng)脈粥樣斑塊三個(gè)指標(biāo)組成的Logistic綜 合 預(yù) 測(cè) 模 型 P = 1/［1 +e－(－19.982+0.195age+7.641CIMT+3.202plague)］對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，若 P≥0.5則判斷患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，若P＜0.5則判為低風(fēng)險(xiǎn)，得到的綜合預(yù)測(cè)模型的靈敏度為87.23%、特異度為85.71%、診斷符合率為86.52%，預(yù)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 年齡和CIMT預(yù)測(cè)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)診斷價(jià)值的AUC評(píng)價(jià)Table2 AUC evaluation of age and CIMT to predict cerebral infarction risk diagnostic value

表3 年齡和CIMT預(yù)測(cè)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確度比較Table3 Comparison of accuracy between age and CIMT to predict cerebral infarction risk diagnostic value

圖1 年齡、CIMT的ROC曲線Figure1 The ROC curve of age and CIMT

表4 綜合預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果匯總Table4 The summary of comprehensive prediction model predicted Results

3 討論

糖尿病是導(dǎo)致腦卒中死亡的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，較普通人群更易發(fā)生腦梗死，且癥狀更為嚴(yán)重。因此，有效防范糖尿病患者并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于改善患者的生存質(zhì)量、提高健康水平具有十分積極的意義。

2型糖尿病容易并發(fā)腔隙性腦梗死，其發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，患者的預(yù)后較差，病死率較高。糖尿病并發(fā)腦梗死的防治應(yīng)以預(yù)防為重點(diǎn)，指導(dǎo)高危人群加強(qiáng)平時(shí)的健康保健，盡可能遠(yuǎn)離誘發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的治療方案，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以切實(shí)降低人群發(fā)病率。要進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防，就必須明確危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

本研究采用多元Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩選，從眾多指標(biāo)中篩選出3個(gè)對(duì)腦梗死發(fā)生影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，分別為年齡、CIMT、有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。從所得到的OR值來(lái)看，三者的OR值均大于1，說(shuō)明都是影響糖尿病患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，從OR值的大小來(lái)看，CIMT的OR值最大，其次是有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最小是年齡，說(shuō)明三者中CIMT對(duì)腦梗死發(fā)生影響最大。有國(guó)外研究表明糖尿病患者CIMT與心腦血管疾病的患病率呈正相關(guān)［5－7］，隨著CIMT的增加腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性提高［8］，本研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道的一致。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CIMT變化可以預(yù)測(cè)糖尿病患者合并腦梗死的發(fā)生幾率，是預(yù)防腦卒中的重要措施。相關(guān)研究表明血糖、血脂、纖維蛋白原水平的升高使2型糖尿病患者容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生具有很強(qiáng)的相關(guān)性，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與CIMT增厚均為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，本研究結(jié)果同樣證實(shí)了這一結(jié)論。年齡也是影響腦梗死發(fā)生的一個(gè)重要因素，年齡越大腦梗死發(fā)生的可能性越高，只是其影響程度要小于CIMT。

通過(guò)對(duì)定量危險(xiǎn)因素繪制ROC曲線，確定年齡和CIMT的cutoff值分別為62.5歲、0.93 mm，依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果表明兩個(gè)因素獨(dú)立預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度都在75%以上，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度還是比較高的。但相比之下，由年齡、CIMT和頸動(dòng)脈粥樣斑塊三個(gè)指標(biāo)組成的Logistic綜合預(yù)測(cè)模型的診斷價(jià)值更高，預(yù)測(cè)效果更為理想。

影響糖尿病患者發(fā)生腦梗死的因素很多，但由于時(shí)間、人力、財(cái)物等諸多因素的限制，本研究只是檢測(cè)了其中的部分指標(biāo)，樣本量還不夠大，因此，所篩選出的危險(xiǎn)因素及據(jù)此所建立的預(yù)測(cè)模型的代表性、準(zhǔn)確性有待于在今后的工作中進(jìn)一步完善和提高。本研究旨在為糖尿病并發(fā)腦梗死的防治工作探索出一種客觀、科學(xué)的輔助診斷工具，相信隨著糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)的不斷擴(kuò)大、所采集的指標(biāo)越來(lái)越多，以及研究手段的不斷進(jìn)步，利用數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的可行性和科學(xué)性將進(jìn)一步提高，必將為糖尿病并發(fā)腦梗死的防治工作開(kāi)辟新的天地，最終為糖尿病患者的身體健康造福。

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