佟秀梅，杜雪平，孫艷格

更年期是每位女性必經(jīng)的生理階段，其長(zhǎng)短因人而異，大約占其整體生命周期1/4～1/3的時(shí)間。在此階段，更年期婦女面臨眾多的健康問(wèn)題:一些慢性病如高血壓、糖尿病等發(fā)病率逐漸升高;同時(shí)由于激素水平的急劇變化，各種更年期癥狀及婦科疾患也隨之出現(xiàn)［1－2］。目前全科醫(yī)師在對(duì)更年期婦女實(shí)施健康管理的過(guò)程中，主要關(guān)注其常見(jiàn)病及高血壓、糖尿病等慢性病;由于專業(yè)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的欠缺，對(duì)于其婦科問(wèn)題較少關(guān)注。為在社區(qū)層面實(shí)現(xiàn)對(duì)更年期婦女更全面的健康管理，本研究在全科醫(yī)師和婦科醫(yī)師之間建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師和婦科醫(yī)師共同對(duì)更年期婦女進(jìn)行健康管理。同時(shí)通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診方案的實(shí)施，評(píng)價(jià)方案的可行性，并針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2012年1月在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬汽南、社會(huì)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科門診就診的更年期婦女160例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40～60歲;(2)有月經(jīng)改變或任一更年期癥狀，更年期癥狀包括潮熱、出汗、感覺(jué)異常、失眠、情緒波動(dòng)、抑郁、疑心、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒小⑿陨罾щy、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非自愿參加此次研究的婦女;(2)患有精神分裂癥等嚴(yán)重的精神疾患;(3)患有惡性腫瘤、惡性高血壓、糖尿病急性并發(fā)癥等病情不穩(wěn)定者;(4)日常生活及活動(dòng)能力有障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 雙向轉(zhuǎn)診方案的制定 在社區(qū)更年期婦女健康管理過(guò)程中，全科醫(yī)師和婦科醫(yī)師之間雙向轉(zhuǎn)診方案由全科及婦科專家共同制定。

1.2.2 雙向轉(zhuǎn)診方案的具體內(nèi)容 (1)全科醫(yī)師首次接診更年期婦女，針對(duì)患者不同的情況，進(jìn)行相應(yīng)的診療，診療結(jié)束后，填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)診至婦科醫(yī)師處 (見(jiàn)圖1)。(2)婦科醫(yī)師根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診單及患者不同的情況，進(jìn)行相應(yīng)的?？铺幚砗?，填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單回執(zhí)，將患者轉(zhuǎn)回全科醫(yī)師處(見(jiàn)圖2)。(3)全科醫(yī)師根據(jù)婦科醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，繼續(xù)對(duì)更年期婦女進(jìn)行社區(qū)健康管理 (見(jiàn)圖3)。

1.2.3 雙向轉(zhuǎn)診方案的實(shí)施 在全科門診，對(duì)160例符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的更年期婦女實(shí)施全科醫(yī)師和婦科醫(yī)師之間的雙向轉(zhuǎn)診。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診方案的評(píng)價(jià) 根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診方案實(shí)施的結(jié)果，評(píng)價(jià)方案的可行性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步調(diào)整，建立可行及更完善的雙向轉(zhuǎn)診方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集所有雙向轉(zhuǎn)診單進(jìn)行資料的整理，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 160例更年期婦女的平均年齡為 (54±5)歲，具體情況見(jiàn)表1。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診成功率 160例更年期婦女中，成功實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診77例，成功轉(zhuǎn)診率為48.1%。

2.3 未成功轉(zhuǎn)診的原因 未成功轉(zhuǎn)診的原因?yàn)?已常規(guī)體檢39例 (47.0%);認(rèn)為沒(méi)必要轉(zhuǎn)診31例 (37.3%);認(rèn)為不方便13例 (15.7%)。

2.4 通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診診斷婦科相關(guān)疾病情況 在77例成功雙向轉(zhuǎn)診的更年期婦女中，各種婦科疾病的診斷情況見(jiàn)表2。其中診斷1例宮頸上皮內(nèi)瘤變，及時(shí)行宮頸錐切術(shù)。

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診是連接全科醫(yī)師與專科醫(yī)師使其共同對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)管理的重要橋梁。全科醫(yī)師在全科門診對(duì)于需要進(jìn)一步診治的患者，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的方式轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)師處。專科醫(yī)師經(jīng)過(guò)相應(yīng)的診療后，將其轉(zhuǎn)回全科醫(yī)師處繼續(xù)管理。通過(guò)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全面、持續(xù)性的健康管理，同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用［3］。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，能有效減輕?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，還可以提高全科醫(yī)師的診療水平，合理利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源［4－5］。

在對(duì)患者實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，許多研究都有明確的轉(zhuǎn)診指征，如對(duì)于冠心病和腦卒中的雙向轉(zhuǎn)診研究［3－4］。并不是所有接診的患者均需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診，只有符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者全科醫(yī)師才會(huì)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。而此次研究，所有研究對(duì)象均進(jìn)行了轉(zhuǎn)診，只是根據(jù)病情的輕重緩急，將患者分為即刻和擇期轉(zhuǎn)診。選擇此種轉(zhuǎn)診方式主要考慮到目前全科醫(yī)師對(duì)于一些慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等專業(yè)管理水平較高;而對(duì)于更年期婦女的管理，無(wú)論是從理論、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及機(jī)構(gòu)相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備都很不足。所以此次研究選擇將所有的研究對(duì)象都進(jìn)行了雙向轉(zhuǎn)診。

圖1 更年期婦女社區(qū)健康管理過(guò)程中雙向轉(zhuǎn)診流程圖 (首次于全科醫(yī)生處就診)Figure1 The two－way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(the first time to see the general practice)

圖2 更年期婦女社區(qū)健康管理過(guò)程中雙向轉(zhuǎn)診流程圖 (由婦科醫(yī)師轉(zhuǎn)診至全科醫(yī)師)Figure2 The two－way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(from gynecologists to the general practice through two－way referral)

圖3 更年期婦女社區(qū)健康管理過(guò)程中雙向轉(zhuǎn)診流程圖 (由婦科醫(yī)師轉(zhuǎn)入者)Figure3 The two－way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(through two－way referral to see the general practice again)

表1 160例更年期婦女的基本情況Table1 The basic situation of the 160 cases menopausal women

表2 更年期婦女通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診診斷婦科疾病情況Table2 The gynecological diseases through two－way referral among the menopausal women

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)了一些與激素水平相關(guān)的疾患，如骨質(zhì)疏松、更年期綜合征、老年性陰道炎等。這些疾病嚴(yán)重影響著更年期婦女的身心健康。在診斷的疾病中，大部分都屬于婦科的慢性病，如骨量減少、骨質(zhì)疏松、更年期綜合征、老年性陰道炎、子宮肌瘤等。對(duì)于這些慢性病，早期就診能夠做到對(duì)于疾病危險(xiǎn)因素的重視，爭(zhēng)取疾病的早期診斷和治療，能夠阻止疾病的進(jìn)展，改善患者的臨床癥狀，對(duì)于提高患者的整體健康水平能起到積極的作用。值得一提的是，在77例轉(zhuǎn)診患者中，我們發(fā)現(xiàn)1例宮頸癌前病變的患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療，避免了宮頸癌的發(fā)生。

本次雙向轉(zhuǎn)診成功率為48.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社區(qū)其他慢性病相關(guān)研究的雙向轉(zhuǎn)診率［4］?？紤]原因可能與雙向轉(zhuǎn)診指征不明確有關(guān)。在全科醫(yī)師首次接診時(shí)，有明顯不適癥狀的患者的依從性較好;而沒(méi)有任何不適癥狀、同時(shí)已完善婦科一些相關(guān)輔助檢查的患者，依從性就會(huì)很差。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診不成功原因分析也反映了同樣的問(wèn)題，認(rèn)為參加單位定期體檢已完善了相關(guān)輔助檢查因而不需要轉(zhuǎn)診的比例最高，其次是認(rèn)為沒(méi)必要轉(zhuǎn)診，認(rèn)為距離太遠(yuǎn)的比例最低。通過(guò)以上的原因分析，在今后對(duì)于更年期婦女進(jìn)行社區(qū)健康管理工程中實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)師相關(guān)婦科理論及實(shí)踐能力的培訓(xùn)，提高全科醫(yī)師對(duì)于婦科疾病的診療水平，真正做到對(duì)于更年期婦女的社區(qū)健康管理小病在社區(qū)、大病到?？漆t(yī)院。(2)明確雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于全科醫(yī)師可以處理的婦科疾患，由全科醫(yī)師進(jìn)行診療，可以不進(jìn)行轉(zhuǎn)診。明確雙向轉(zhuǎn)診的指征，做到以需求為導(dǎo)向。(3)對(duì)于婦科相關(guān)的定期檢查如乳腺癌、宮頸癌、骨質(zhì)疏松癥的篩查，定期請(qǐng)婦科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出診，以方便患者。

在對(duì)更年期婦女實(shí)施社區(qū)健康管理的過(guò)程中開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，可以發(fā)現(xiàn)更年期婦女的婦科問(wèn)題，盡早地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于延緩疾病的進(jìn)展及改善更年期婦女的不適癥狀能起到積極的作用。應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診指征，提高雙向轉(zhuǎn)診率，使更年期婦女享受到更專業(yè)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1 彭少如.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)更年期婦女血糖血壓的影響分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):9153.

2 康健，林玲.434例更年期婦女健康狀況分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2000，15(2):104－106.

3 嚴(yán)春澤.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站腦卒中雙向轉(zhuǎn)診情況分析 ［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(11):672－673.

4 嚴(yán)春澤.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站冠心病雙向轉(zhuǎn)診失敗原因分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(2):124－125.

5 梁萬(wàn)年，曹紅霞，路孝琴，等.城市社區(qū)高血壓臨床路徑的研制及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(6):433－436.