哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(150086) 包 含 劉美娜 孫宏鵬 付 蓉

應(yīng)用兩水平logistic模型分析急性心梗院內(nèi)死亡的影響因素*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(150086) 包 含 劉美娜△孫宏鵬 付 蓉

目的 研究急性心?；颊咴簝?nèi)死亡的相關(guān)影響因素，為降低急性心梗院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。方法 利用調(diào)查表收集20家醫(yī)院共2203例急性心梗患者的病歷信息，對(duì)急性心梗患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)和兩水平logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示:性別、年齡、糖尿病、心衰、心源性休克、心律失常、心功不全對(duì)急性心梗院內(nèi)死亡的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩水平logistic模型分析顯示:院內(nèi)死亡存在醫(yī)院效應(yīng);在調(diào)整患者水平因素的影響后，不同醫(yī)院急性心肌梗死患者的病死率不同;扣除醫(yī)院效應(yīng)后，兩水平模型分析發(fā)現(xiàn):65歲以上急性心?；颊卟∷缆矢?合并高血壓或心衰的急性心?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)分別是未合并患者的1.87、1.93倍;并發(fā)心源性休克的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于未并發(fā)的患者;前壁梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于其他部位梗死。結(jié)論 65歲以上人群、合并高血壓、合并心衰是急性心梗院內(nèi)死亡的高危人群;急性心梗部位是前壁梗死、并發(fā)心源性休克的患者應(yīng)重點(diǎn)加以關(guān)注并及時(shí)采取針對(duì)性措施，以降低其死亡風(fēng)險(xiǎn);急性心?；颊叩脑簝?nèi)死亡不僅與患者個(gè)體水平因素有關(guān)，還存在不可忽略的醫(yī)院效應(yīng)。

急性心肌梗死 兩水平logistic模型 影響因素

△通信作者:劉美娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中較為嚴(yán)重的類型〔1〕，具有發(fā)病危急、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的生命健康，降低AMI發(fā)病率和病死率是目前重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題〔2－3〕。本文重點(diǎn)探討急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的相關(guān)影響因素，為降低AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.調(diào)查對(duì)象 收集入院時(shí)間為2009年1月—2010年10月，經(jīng)循環(huán)科室或心內(nèi)科診斷為急性心肌梗死的20家三級(jí)甲等醫(yī)院患者的病歷資料。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的病例調(diào)查表從病歷中提取相應(yīng)信息，共調(diào)查收集2203份病例。

2.調(diào)查內(nèi)容 病例調(diào)查表內(nèi)容包括:急性心肌梗死患者基線情況、入院時(shí)病情、疾病史、并發(fā)癥、住院治療情況、院內(nèi)結(jié)局。

3.數(shù)據(jù)整理及分析 采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入核查比對(duì)，應(yīng)用SAS9.1.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用SAS中的GLIMMIX過程擬合兩水平logistic回歸模型。

4.研究方法 多水平模型(multilevel statistical models)用于有效處理具有層次結(jié)構(gòu)特征 (hierarchically structured data)的數(shù)據(jù)〔4〕?；舅枷胧菍?shù)估計(jì)分為固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)，通過在模型中引入隨機(jī)效應(yīng)來處理數(shù)據(jù)中的組內(nèi)相關(guān)問題，將隨機(jī)誤差項(xiàng)分解到與數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)相應(yīng)的水平上，從而能夠解釋數(shù)據(jù)層次因素，為以往被忽略的數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)提供解決辦法〔5－6〕。本研究選取20家三級(jí)甲等醫(yī)院，急性心?；颊叩牟∷缆蚀嬖卺t(yī)院聚集性，同一家醫(yī)院的患者治療結(jié)局不獨(dú)立，數(shù)據(jù)存在層次結(jié)構(gòu)，醫(yī)院為水平2，患者為水平1。

(1)兩水平logistic模型的公式為:

水平1模型:logit(pij)=β0j+β1x1ij

水平2模型:β0j=γ00+u0j

組合模型:logit(pij)= γ00+ β1x1ij+u0j，u0j～ N(0，

(2)以住院期間是否死亡為應(yīng)變量，水平1模型引入的協(xié)變量為年齡、是否合并高血壓、心衰、心律失常，是否前壁心肌梗死、是否并發(fā)心源性休克，水平2模型不引入?yún)f(xié)變量，變量賦值見表1。

表1 急性心梗院內(nèi)死亡影響因素分析中主要變量的賦值

結(jié) 果

1.急性心梗住院患者基本情況描述 男性AMI患者為1440人，占總?cè)巳旱谋壤秊?5.66%，女性患者753例，占總?cè)巳旱谋壤秊?4.34%?？?cè)巳翰∷览龜?shù)為211人，院內(nèi)死亡率為9.62%。

2.單因素分析 χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示:不同性別、不同年齡的急性心?；颊咴簝?nèi)病死率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值分別為60.91、4.92，P 值均小于0.05，見表2。

表2 不同年齡、不同性別急性心?；颊咴簝?nèi)死亡率比較

合并糖尿病、心功不全、心律失常、心衰，并發(fā)心源性休克的急性心?；颊叩乃劳雎瘦^高，見表3。

表3 不同合并疾病、不同并發(fā)癥的急性心梗患者院內(nèi)死亡率比較

3.兩水平logistic回歸模型分析結(jié)果

在同一家醫(yī)院就診的患者因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境相同，診療設(shè)備相同、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平相似，同一家醫(yī)院患者的院內(nèi)治療結(jié)局存在相關(guān)性〔7〕，患者嵌套于醫(yī)院，數(shù)據(jù)存在層次結(jié)構(gòu)，患者為水平1，醫(yī)院為水平2，以是否院內(nèi)死亡為應(yīng)變量。多層數(shù)據(jù)中存在的非獨(dú)立觀察值可用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC來測(cè)量，ICC是組間異質(zhì)或組內(nèi)同質(zhì)的指示性指標(biāo)，代表總變異中組水平變異所占的比例〔8〕。

初步擬合的空模型顯示:水平2殘差方差為0.3885，標(biāo)準(zhǔn)誤是0.1967;水平1殘差方差為 π2/3，ICC為0.1056，見表3。ICC顯示總結(jié)局測(cè)量的變異中約有10.6%的變異是由醫(yī)院不同引起的，組間異質(zhì)性較大，數(shù)據(jù)存在一定程度的組內(nèi)同質(zhì)，提示適宜采用兩水平模型進(jìn)行分析。

模型進(jìn)一步引入水平1協(xié)變量:年齡、高血壓、心衰、心律失常、心源性休克、前壁梗死，擬合兩水平方差成分模型，結(jié)果見表4。

表4 急性心梗院內(nèi)死亡影響因素兩水平方差成分模型

兩水平方差成分模型結(jié)果顯示:65歲以下的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)低于年齡大于65歲的患者，45歲以下、45～、55 ～65 年齡段值分別為 0.193、0.273、0.503。合并高血壓、心衰的患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于未合并者;并發(fā)心源性休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是未并發(fā)者的7.56倍，是急性心?；颊咚劳龅母呶Ｒ蛩?梗死部位為前壁的患者比其他部位梗死的死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

討 論

本研究采用兩水平logistic回歸模型，在宏觀上有水平2模型，在微觀上有水平1模型，通過將傳統(tǒng)模型中的隨機(jī)誤差項(xiàng)分解到水平2和水平1不同層次上，可以得到更加精確的結(jié)果。急性心梗院內(nèi)死亡的觀察變異不僅來源于水平1患者個(gè)體間變異，還來源于水平2醫(yī)院間的變異(醫(yī)院效應(yīng))。醫(yī)院效應(yīng)體現(xiàn)不同醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)不同、醫(yī)院類型不同:如教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境等差別，導(dǎo)致不同醫(yī)院治療水平存在差異;治療水平較高的醫(yī)院對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理過程更加合理、規(guī)范、及時(shí)，患者的院內(nèi)病死率相對(duì)較低。本研究發(fā)現(xiàn):急性心梗院內(nèi)死亡存在不可忽略的醫(yī)院效應(yīng)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)，優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備等，促進(jìn)醫(yī)院急性心梗的臨床治療過程更加規(guī)范化，以降低急性心?；颊叩脑簝?nèi)病死率?？鄢t(yī)院效應(yīng)后，急性心?；颊咴簝?nèi)死亡的影響因素如下:年齡、前壁梗死、合并高血壓、合并心衰、并發(fā)心源性休克。

本研究發(fā)現(xiàn):隨著年齡的增加，AMI患者的死亡率逐漸增大。在美國(guó)，50%以上的AMI發(fā)生在65歲以上的人群中，80%的AMI死亡患者年齡≥65歲〔9〕。老年人冠狀動(dòng)脈病變受累的分支多，心肌收縮力下降，發(fā)生AMI后易發(fā)心功能衰竭，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年心?；颊叩牟∏楸O(jiān)測(cè)及防治。本研究發(fā)現(xiàn)前壁梗死的AMI患者死亡率較高，其他研究也發(fā)現(xiàn)前壁梗死的病死率較高〔10〕。前壁梗死后盡早采取有效的再灌注治療以挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，改善患者預(yù)后。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)高血壓、慢性心衰也是急性心?；颊咴簝?nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)其他研究發(fā)現(xiàn)影響急性心梗預(yù)后的直接原因?yàn)楦鞣N并發(fā)癥，特別是心源性休克、惡性心律失常等。本研究發(fā)現(xiàn)心源性休克是影響AMI患者死亡的重要因素，AMI并發(fā)心源性休克的患者病死率高達(dá)80% ～90%〔11〕。因此住院期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)AMI患者心功能的監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)心源性休克，及時(shí)采取針對(duì)性措施，降低AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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Analysis on Risk Factors of Hospital Mortality of AMI Patients by Two-level Logistic Model

Bao Han，Liu Meina，Sun Hongpeng，et al．Harbin Medical University(150086)，Harbin．

Objective To study relative factors which affected AMI hospital death，in order to provide a theoretical basis for reducing the risk of hospital mortality of acute myocardial infarction.MethodsDesigned questionnaire was used to collect medical records for 2203 AMI patients in twenty hospitals，chi-square test was used in univariate analysis，two-level logistic model was used to analyze the risk factors for hospital mortality of AMI patients.ResultsChi-square test showed:gender，age，diabetes，heart failure，cardiogenic shock，arrhythmias，cardiac dysfunction influenced AMI patients hosptial death significantly．Two-level logistic model indicated:hospital effect existed;adjusted for patient level factors，mortality distributed differently among the twenty hospitals;balancing the hospital effect，two-level model indicted:hospital mortality was higher for AMI patients aged over sixty-five years;The risk of death for AMI patients with hypertension or heart failure was 1．87，1．93 times higher than that of patients without hypertension or heart failure respectively．The hospital mortality of AMI patients with cardiogenic shock was highter than that of patients without cardiogenic shock．The death risk of Anterior wall infarction was higher than other parts infarction.ConclusionThe elders over 65 years，patients with hypertension and patients with heart failure were high risk poplutions of hospital death of AMI patients．Specific measures should be taken timely to reduce the risk of death in patients with anterior wall infarction or cardiogenic shock．Hospital mortality of AMI patients was associated not only with patient level factors，but also with hospital effect that can not be ignored．

Acute myocardial infarction;Two-level logistic model;Risk factors

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(70873031)

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(責(zé)任編輯:丁海龍)