江 健 崔 英 梁新強(qiáng) 劉海洲 鮑志宇 聶 龍 李為之 郭麗萍 羅 鳳 賈 鋒

1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西南寧 530021

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）簡稱肝癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一，2004～2005年全國死因回顧抽樣調(diào)查158個(gè)樣本點(diǎn)的資料表明，中國HCC粗死亡率為26.26/10萬，僅次于肺癌排第二位[1]。HCC的治療效果及預(yù)后與發(fā)生、發(fā)展的不同階段有很大的相關(guān)性，早期確診的小肝癌接受治療后5年生存率明顯高于中晚期肝癌[2]。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國南方的第二大腫瘤，余家華等[3]通過建立NPC死亡的資料數(shù)據(jù)庫，分析得出廣西居民NPC死亡率在全國范圍內(nèi)處于較高水平，NPC早期患者的總生存期比晚期患者明顯延長，Ⅲ或Ⅳ期的患者5年生存率只有54.5%，而Ⅰ或Ⅱ期患者的五年生存率可以達(dá)到95%[4]，所以早期診斷HCC、NPC顯得非常重要。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，Kee，Kwong-Ming等[5]率先在臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的HCC篩查。為此筆者對(duì)廣西某社區(qū)篩查出的HCC高危人群病例進(jìn)行了4次篩檢，NPC高危人群2次篩檢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

考慮篩檢的經(jīng)濟(jì)成本及效益，筆者將HCC高危人群定義為：HCC高發(fā)區(qū)年齡在20周歲以上且乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）均為陽性的無其他嚴(yán)重疾病的人群；應(yīng)用免疫酶法檢測EB病毒（epstein-barr virus，EBV）VCA-IgA陽性者（滴度1∶5以上）定義為NPC高危人群。在篩檢過程中符合以上標(biāo)準(zhǔn)的人群均為研究對(duì)象。

1.2 研究方法及數(shù)據(jù)整理

在社區(qū)篩查出一批符合定義的HCC、NPC高危人群，從2010年11月～2012年11月，筆者對(duì)HCC高危人群進(jìn)行每半年一次肝功能、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）定性和肝臟B超的篩檢共4次，對(duì)于AFP陽性而肝臟B超無異常者1周后進(jìn)行AFP復(fù)查，排除其他導(dǎo)致AFP陽性的可能后做腹部CT；而肝臟B超顯示有實(shí)質(zhì)占位的HCC高危人群無論AFP結(jié)果如何都直接做進(jìn)一步的CT檢查。對(duì)NPC高危人群每半年一次相關(guān)篩檢共2次，應(yīng)用免疫酶法檢測EB病毒VCA-IgA，持續(xù)陽性者再做鼻咽鏡檢查，如果鼻咽鏡顯示異常就取組織做活檢。以第一次參與篩檢的HCC高危人群做為基礎(chǔ)人群，之后每次篩檢將新增的符合HCC高危人群定義的都納入隊(duì)列中，所以HCC高危人群隊(duì)列是呈動(dòng)態(tài)變化的。

1.3 研究觀察指標(biāo)

本研究以腫瘤的檢出率為觀察指標(biāo)，檢出率計(jì)算則以在觀察期內(nèi)腫瘤發(fā)病的人數(shù)/觀察人年。人年以個(gè)人為單位計(jì)算，單位為每10萬人年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC高危人群

2.1.1 至目前為止進(jìn)行了四次篩檢，每次參與篩檢的HCC高危人群數(shù)分別為952名、487名、1 006名和1 054名?？偣埠Y查了15 449名，建立HCC高危人群隊(duì)列1 546例。1 546例HCC高危人群隊(duì)列中，從年齡分布來看，將高危人群分為3組，其中<30歲604例，30～59歲858例，>59組84例，30～59歲組所占比例最大。從性別分布來看，男性1 209例，女性337例，男性所占比例明顯超過女性，這與本社區(qū)人口性別構(gòu)成比有關(guān)系。

2.1.2 參與第一次篩檢的952例基礎(chǔ)肝癌高危人群中，有155例從未參加過之后的三次篩檢；有797例至少參加了1次，其中182例參與1次，344例參加了2次，而參加第二次篩檢的人中有82.56%參與了第3次；271例按照規(guī)范每半年參加了之后的三次篩檢，連續(xù)參加了兩次篩檢的人有84.16%參與了第3次；952例基礎(chǔ)人群中總共有681例不同程度的中斷了檢查，中斷比例達(dá)71.53%。從中可見，規(guī)范化參與篩檢的依從性與篩檢的次數(shù)有關(guān)，篩檢次數(shù)越多依從性越低，從未參加或中斷篩檢所占比例較大，具體原因不明。

2.1.3 參加篩檢的HCC高危對(duì)象中共發(fā)現(xiàn)HCC患者5例，其中1例是篩檢之前已患HCC者，第一次和第二次篩檢時(shí)未檢出新發(fā)HCC患者，第三次篩檢時(shí)檢出1例HCC，檢出率為89.30/10萬人年；第四次篩檢新發(fā)3例HCC患者，檢出率為125.52/10萬人年，隨著復(fù)檢次數(shù)的增加HCC檢出率呈上升趨勢。觀察期檢出的4例患者均為男性，只有1例早期患者參加規(guī)范化篩檢，其余3例都不同程度的中斷了檢查；4例HCC患者中，2例屬于早、中期HCC，占50%，并且得到了根治性手術(shù)治療；另外2例已經(jīng)屬于晚期，由于腫瘤較大，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)，最終行HCC介入術(shù)。本研究HCC的總檢出率為81.00/10萬人年，規(guī)范化參加篩檢的HCC高危人群發(fā)病率為159.49/10萬人年，中斷檢查的發(fā)病率為69.59/10萬人年，分別是廣西周邊HCC高發(fā)區(qū)普通人群HCC發(fā)病率52.79/10萬人年[6-7]的3.02倍和1.32倍。見表1。

表1 不同篩檢次數(shù)各期HCC檢出情況

2.2 NPC高危人群

2.2.1 第三次篩檢時(shí)對(duì)12 087名社區(qū)人員做了NPC篩查，VCA-IgA陽性者649例，陽性率5.37%，其中男性EBV感染率為4.96%，女性EBV感染率為6.55%。篩查人群中女性EBV抗體陽性率比男性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.392，P=0.001）。具體滴度濃度分布見表2。

表2 NPC高危人群抗體滴度分布情況

2.2.2 NPC高危人群的第一次復(fù)查，應(yīng)參與復(fù)查的NPC高危人群有649例，實(shí)際參與復(fù)查的人員有579例，參加復(fù)查的比例為89.21%。579例參與復(fù)查的人群有48例VCA-IgA抗體轉(zhuǎn)陰，424例抗體滴度不變，56例滴度增強(qiáng)，51例滴度減弱。新發(fā)NPC患者1例，總檢出率為89.30/10萬人年。

2.3 同為HCC、NPC的高危人群

2.3.1 本次復(fù)檢HBsAg、EBV VCA-IgA雙陽性結(jié)果，同時(shí)為HCC、NPC高危人群的有72例，其中，男性54例，女性18例，總陽性率0.595%。男性陽性率為0.599%，女性陽性率為0.584%，男女雙陽率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此雙陽性感染率與性別無關(guān)。HBsAg、VCA-IgA雙陽性的關(guān)系見表 3，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出（χ2=6.392，P=0.011 ＜ 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明已感染一種病毒的患者比沒有感染病毒的人群再感染另外一種病毒的可能性大。

表3 HBsAg與VCA-IgA陽性的關(guān)系（n）

2.3.2“兩癌”高危人群的復(fù)查結(jié)果，檢出的5例HCC患者和1例NPC患者都不是“兩癌”高危人群，所以暫且不能說明“兩癌”高危人群患其中某一種腫瘤的可能性大，這也可能跟研究時(shí)間短和研究隊(duì)列樣本不夠有關(guān)。

3 討論

3.1 篩查人群中乙肝病毒感染情況

HCC的發(fā)生是多因素、多基因、多階段作用的結(jié)果，至今病因還未完全確認(rèn)，國內(nèi)外研究都有證實(shí)與乙肝病毒感染密切相關(guān)，認(rèn)為病毒性肝炎是重要的生物致癌因素[7-8]。本調(diào)查中本地區(qū)人群研究對(duì)象的乙肝感染率為9.36%，感染率較高于全國平均水平9.09%[9]，但是低于廣西HCC高發(fā)區(qū)常住成年居民的HBsAg陽性感染率17.83%[10]。其主要原因是本社區(qū)包括一個(gè)大型重工型企業(yè)，有來自各地的職工，而且男職工居多，以致乙肝病毒感染率要低于廣西HCC高發(fā)區(qū)的陽性率并且隊(duì)列中男性比例更大。

3.2 篩查人群中EBV感染情況

本研究篩查人群中VCA-IgA陽性率比以往其他學(xué)者在廣西地區(qū)檢測的結(jié)果6.10%[11]要低，這可能與本社區(qū)EBV自身感染率、檢測方法學(xué)和合成抗原基因片段存在差異有一定關(guān)系。在篩檢人群中EB病毒VCA-IgA陽性率女性高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.392，P=0.001），但NPC的發(fā)病率男性卻明顯高于女性，這也說明NPC的發(fā)生不僅與EBV感染有關(guān)，還與基因遺傳易感性、外界環(huán)境因素等有關(guān)系[12]，提示EB病毒與NPC的關(guān)系仍有待深入研究。

對(duì)于HBV和EBV雙陽性者，之前未見有此類報(bào)道，他們的危險(xiǎn)性無論是對(duì)于其自身還是對(duì)于周圍的人都相對(duì)更高，至于“兩癌”高危人群是否更易患腫瘤，目前還不得而知。這還需要多研究中心利用更大樣本量的隊(duì)列進(jìn)行更長時(shí)間的共同研究，來探索腫瘤高危人群發(fā)展成腫瘤的機(jī)制及高危人群之間的關(guān)聯(lián)。

3.3 聯(lián)合篩查的優(yōu)勢

向往等[13]在對(duì)子宮頸癌、乳腺癌和生殖道感染的聯(lián)合篩查研究中證實(shí)，96.9%的婦女認(rèn)為多項(xiàng)疾病聯(lián)合篩查優(yōu)于單項(xiàng)疾病篩查方案，99.7%愿意參加聯(lián)合篩查。基于此，本文在廣西社區(qū)進(jìn)行了HCC和NPC的聯(lián)合篩檢并建立腫瘤防治點(diǎn)。對(duì)于篩查對(duì)象而言，該方案不僅能更全方位的預(yù)防疾病還避免了不必要的消耗（如排隊(duì)等待時(shí)間和誤工時(shí)間）和金錢開支（如交通費(fèi)），從以往的篩檢工作經(jīng)驗(yàn)中得知，很多參加篩檢的人群認(rèn)為抽4～5 mL靜脈血就難以接受，如果“兩癌”的篩檢工作同時(shí)進(jìn)行就可以減少血樣的量，同時(shí)結(jié)合社區(qū)醫(yī)院的健康免費(fèi)體檢，篩檢者能夠更全面的了解自身的健康狀態(tài)，所有這些都有助于提高篩檢對(duì)象的積極性和依從性。對(duì)于篩查承擔(dān)機(jī)構(gòu)而言，該方案減少了招募動(dòng)員篩查對(duì)象和實(shí)施檢查的時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療耗材和篩檢成本，使符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效益原則的篩查方案與醫(yī)療保障制度完美結(jié)合。此嘗試為現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件下探索高效、經(jīng)濟(jì)、適于廣泛普及的腫瘤篩查方法提供了借鑒。

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