林樺 殷少軍 李瑾 李微 張毅琴 陸衛(wèi)東 沈瑾

慢性呼吸衰竭對全身臟器損害已被人們廣泛認(rèn)識，而對早期腎功能損害的評價尚需靈敏度和特異性高的檢測指標(biāo)。常規(guī)腎功能檢查血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)測定，因受體內(nèi)蛋白分解過多的疾病、肌肉、飲食等因素影響，只有在腎功能失代償時，才會升高，因此不能對早期腎功能損害作出及時反映。近年來血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)以及尿微量蛋白的測定可作為腎臟早期損傷的靈敏指標(biāo)，越來越受到人們的重視［1］，能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床腎臟疾病。本研究通過檢測老年慢性呼吸衰竭患者血清Cys-C以及尿微量蛋白含量變化，探討其在老年慢性呼吸衰竭患者早期腎損傷中的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院住院患者中經(jīng)臨床確診為老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男33例，女27例，按是否合并呼吸衰竭分為2組:單純老年COPD組30例(男18例，女12例)，年齡68～87歲，平均(71.9±8.8)歲;老年COPD合并呼吸衰竭組30例(男15例，女15例)，年齡67～89歲，平均(72.3±8.6)歲，以上患者均無糖尿病、高血壓、腎臟病等疾病，尿蛋白定性均為陰性;以老年健康體檢者40例為對照組，其中男25例，女15例，年齡65～88歲，平均(72.8±8.9)歲，無心、肝、腎等疾患。3組年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有研究對象空腹抽靜脈血3 ml，分離血清檢測Cys-C，采用免疫比濁法測定血清Cys-C。收集新鮮晨尿10 ml，1000 r/min離心5 min，取上清液，6 h內(nèi)檢測尿微量蛋白。應(yīng)用日立-7170儀器和丹麥ORION試劑，采用免疫比濁法檢測尿α1-微球蛋白(α1-MG)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、微量白蛋白(mAlb)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果超過正常值為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者選用Wilcoxon秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;其中陽性率 =(陽性例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Cys-C、尿微量蛋白檢測結(jié)果比較 老年COPD組與老年健康組的血清Cys-C以及α1-MG、mAlb、TRF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);老年COPD合并呼吸衰竭組血清Cys-C以及α1-MG、mAlb、TRF均明顯高于老年健康組和老年單純COPD組(P ＜0.05)，表1。

表1 3組血清Cys-C、尿微量蛋白檢測結(jié)果±s，mg/L，n=30)

表1 3組血清Cys-C、尿微量蛋白檢測結(jié)果±s，mg/L，n=30)

注:與老年單純COPD組及健康組比較，*P＜0.05

1-MG mAlb TRF老年單純COPD組組別 Cys-C α 0.96±0.21 6.64±2.17 13.96±3.63 0.72±0.381.02±0.27 8.33±2.51 15.86±3.98 0.79±0.41老年COPD合并呼吸衰竭組 1.56±0.38* 14.21±2.96* 29.13±11.12* 2.63±1.79*老年健康組

2.2 老年COPD合并呼吸衰竭組血清Cys-C、尿α1-MG、TRF、mAlb與Cr、BUN陽性率的比較 結(jié)果顯示:老年COPD合并呼吸衰竭組血清 Cys-C、尿 α1-MG、mAlb、TRF陽性率分別為 46.7%、36.7%、33.3%、20.0%，明顯高于血Cr和BUN陽性率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。血清 Cys-C陽性率最高，血清Cys-C聯(lián)合尿 α1-MG、TRF、mAlb陽性率分別為83.3%、80.0%、66.7%，優(yōu)于任何單項檢測結(jié)果，以Cys-C＋α1-MG聯(lián)合檢測陽性率最高，見表2。

表2 老年COPD合并呼吸衰竭組Cys-C、尿微量蛋白與血Cr、BUN陽性率比較

3 討論

老年慢性呼吸衰竭患者反復(fù)發(fā)生低氧、高碳酸血癥，導(dǎo)致腎內(nèi)血管靜水壓的升高、大量氧自由基的產(chǎn)生和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，使腎組織結(jié)構(gòu)損傷，腎血管收縮，腎小球濾過率降低，腎小管上皮細(xì)胞受損有關(guān)。但由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，早期損傷常規(guī)難以檢出。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上以血BUN，Cr來判斷腎損害情況存在明顯缺陷，可以通過血清Cys-C、尿微量蛋白動態(tài)變化監(jiān)測來早期更敏感地評價腎臟功能［3-4］。

編碼Cys-C基因?qū)儆诠芗一?，能在幾乎所有的有核?xì)胞內(nèi)以恒定速率持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織特異性，故Cys-C在體內(nèi)以恒定速率產(chǎn)生，不受年齡、性別、飲食、炎癥等因素影響，其相對分子質(zhì)量為13320，生理條件下帶正電荷，能自由通過腎小球濾過膜，濾過后由近端小管完全重吸收和分解重新回到血液中，同時腎小管也不分泌Cys-C，因此，其血清濃度主要由腎小球率過濾(GFR)決定，從理論上說，Cys-C是一個理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物。Cys-C檢測容易進(jìn)行，免疫比濁測量法在幾分鐘內(nèi)就可以得到結(jié)果，常規(guī)臨床儲存方法、冷凍解凍以及加入干擾物和急性腎功能損傷的病因均不影響血液中Cys-C測量結(jié)果，具有一定的優(yōu)越性［5］。本研究顯示，老年COPD合并呼吸衰竭組血清Cys-C明顯高于老年健康組和老年單純COPD組(P＜0.05)，陽性率最高。

尿微量蛋白是一大類數(shù)目眾多，種類復(fù)雜，功能各一的機(jī)體泌尿系統(tǒng)排泄產(chǎn)物，隨著研究的深入，尿微量蛋白測定作為早期腎臟損傷的診斷、疾病進(jìn)程、預(yù)后判斷等具有越來越重要的作用［6］。mAlb、TRF屬于腎小球性蛋白，分子量大，Alb分子量為69000，TRF分子量為77000，這些蛋白多數(shù)不能通過腎小球的濾過，而且也不能被腎小管重吸收，故尿中的含量極少。其中TRF與Alb均帶負(fù)電荷，由于濾過膜的電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大多數(shù)TRF與Alb不能通過濾過膜。尿中TRF與Alb濃度增高，是腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)。由于TRF所帶負(fù)電荷較Alb少，因而更易通過帶負(fù)電荷的腎小球濾過屏障，因此目前傾向于尿TRF比Alb更能敏感反映腎小球性蛋白尿的指標(biāo)。α1-MG是腎小管性蛋白，是淋巴細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生的一種糖蛋白，其分子量為27000～33000，可以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合2種形式存在于血液中，分子量較小，由于該蛋白的產(chǎn)生恒定，容易通過腎小球濾過膜濾過并極大部分的被腎近曲小管重吸收而分解，其測定較少受尿液pH值變動的影響，因此被認(rèn)為是診斷腎小管損傷的重要蛋白標(biāo)志［7-8］。正常人排泄較微，當(dāng)近曲小管受損時，其排泄率明顯增加，本研究顯示，老年慢性呼吸衰竭患者尿微量蛋白α1-MG、mAlb、TRF均顯著高于老年健康對照組和老年單純COPD組(P＜0.05)。這是由于老年COPD患者合并慢性呼吸衰竭，長期缺氧、二氧化碳潴留、通氣功能障礙、酸堿平衡失調(diào)等，啟動多種炎性介質(zhì)，使微血管通透性增加，紅細(xì)胞聚集，使腎內(nèi)血流動力學(xué)異常，腎微循環(huán)障礙［9］;由于內(nèi)皮細(xì)胞合成的前列環(huán)素(PGI2)減少，而被激活的血小板合成的血栓素A2(TXA2)增加，PGI2，TXA2平衡失調(diào)，引起血管強(qiáng)烈收縮，加重腎組織缺血缺氧;同時由于血管內(nèi)皮損傷，使一氧化氮(NO)合成釋放減少，腎血流量和腎小球濾過率減少，從而導(dǎo)致腎臟損害［10］。

本研究提示，血清Cys-C、尿微量蛋白聯(lián)合檢測能較早發(fā)現(xiàn)老年慢性呼吸衰竭患者腎功能損害，是較好的早期腎功能受損程度的臨床生化指標(biāo)，但它們呈現(xiàn)的敏感性存在差異，以血清Cys-C最為敏感，可能原因為尿微量蛋白檢測受尿路感染、運(yùn)動等因素影響，而血清Cys-C含量穩(wěn)定，不受性別、肌肉運(yùn)動量、藥物以及炎癥等因素的影響。另外，尿微量蛋白檢測中，以α1-MG最為敏感，推測其可能原因為老年慢性呼吸衰竭患者缺氧致早期腎功能的損害主要表現(xiàn)為腎小管功能損害，而α1-MG在呼吸衰竭酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，易于分解。因此，血清Cys-C與尿微量蛋白聯(lián)合檢測可反映老年慢性呼吸衰竭患者早期腎功能損害，其敏感性和特異性更高。

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