朱蘇敏

40例膽總管結(jié)石合并2型糖尿病ERCP取石術(shù)術(shù)后胰島素強化治療的臨床觀察

朱蘇敏

目的 膽總管結(jié)石合并2型糖尿病ERCP取石術(shù)術(shù)后血糖控制極為重要，觀察兩種不同控制血糖方法之間療效。方法 膽總管結(jié)石合并2型糖尿病ERCP取石術(shù)術(shù)后，應(yīng)用微量泵進行持續(xù)胰島素輸注或多次皮下注射胰島素，比較兩組間血糖控制效果、血糖控制時間、低血糖發(fā)生率等方面的差異。結(jié)果 兩組療效之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 微量泵持續(xù)胰島素輸注優(yōu)于多次皮下注射胰島素， 可以快速、有效、安全的控制血糖。

胰島素強化治療；微量泵；ERCP取石術(shù)

中國經(jīng)濟的發(fā)展使中國人口的飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)高脂和高糖的含量越來越高的改變，膽總管結(jié)石和2型糖尿病的患者越來越多，合并有這兩種疾病的患者也越來越多。糖尿病患者在接受有創(chuàng)治療時，各種應(yīng)激狀態(tài)使升糖激素等胰島素拮抗激素分泌增加，使血糖升高且不易被控制。作者于2009年起開展了膽總管結(jié)石合并2型糖尿病ERCP取石術(shù)術(shù)后使用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入普通胰島素控制術(shù)后血糖的研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年12月在本科住院的膽總管結(jié)石合并2型糖尿病行ERCP取石術(shù)的患者40例， 所有患者的2型糖尿病病程7～ 12 年， 男22 例， 女18例，中位年齡57.3歲， 所有患者被隨機分為應(yīng)用微量泵進行持續(xù)胰島素輸注組(20 例，持續(xù)組)，多次皮下注射胰島素組(20例，皮下組)。兩組患者年齡、性別、BMI、病程和術(shù)前全天平均血糖(MBG為空腹+ 早餐前+ 早餐后+ 午餐前+ 午餐后+ 晚餐前+ 晚餐后+ 睡前血糖的平均值)等一般特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2 型糖尿病診斷符合1999 年WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)。膽總管結(jié)石經(jīng)超聲影象學(xué)和MRCP確診。所有患者ERCP取石術(shù)術(shù)前無糖尿病各類急性并發(fā)癥及感染，無凝血功能及肝腎功能異常。

1.2 方法 所有ERCP取石術(shù)操作由同一手術(shù)小組進行。

1.2.1 ERCP術(shù) 胃鏡引導(dǎo)下插管至膽管，確認(rèn)導(dǎo)絲進入膽管后行膽管造影，明確膽總管結(jié)石位置、大小、形態(tài)。

1.2.2 EST手術(shù) 選用拉式切開刀，切開方向為乳頭時鐘11～12點。

1.2.3 結(jié)石處理 對于結(jié)石≤ 14 mm者多采用EST后網(wǎng)籃取石；對于≥ 15 mm的結(jié)石，先用碎石網(wǎng)籃機械碎石，再用網(wǎng)籃或/和球囊取出結(jié)石碎片，對于在總膽管內(nèi)浮動較大或泥沙樣結(jié)石多采用球囊取石并球囊清理膽道。術(shù)后常規(guī)給予鼻膽管引流膽汁。

1.2.4 EST術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)病情禁食24～48 h，但不禁水，術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥及抑酸藥等對癥處理。

1.2.5 持續(xù)組使用微量注射泵，采用普通胰島素，初始劑量按體0.5～0.6U/(kg·d) 計算， 其中每日總量的50%為基礎(chǔ)量， 在24 h 內(nèi)持續(xù)靜脈注射， 另外50%則分配至靜脈營養(yǎng)時分3次30 min內(nèi)平均泵入，根據(jù)監(jiān)測血糖的波動幅度，隨時調(diào)整胰島素的用量；皮下組使用R 筆芯和N 筆芯間斷皮下注射，諾和靈R初始劑量按0.2～0.5U/(kg·d) 計算，分配至靜脈營養(yǎng)時3次平均皮下注射，諾和靈N 睡前(22:00 點) 皮下注射，起始劑量為2U，根據(jù)監(jiān)測血糖的波動幅度，隨時調(diào)整胰島素的用量。兩組患者均使用羅氏優(yōu)越微量血糖儀測定末梢血糖。比較血糖達理想值所需平均時間，低血糖發(fā)生次數(shù)，酮癥發(fā)生率，全天平均血糖(MBG)，臨時使用胰島素次數(shù)，患者術(shù)后出院時間。術(shù)后MBG 為6:00+ 7:00+ 9:00+ 12:00+ 14:00+ 18:00+ 20:00+ 22:00的平均值。理想空腹血糖4.0～ 6.1 mmol/L，靜脈營養(yǎng)2 h后血糖6.0～ 9.0 mmol/L。餐前血糖高于8.0 mmol/L，靜脈營養(yǎng)2 h后血糖高于11.0 mmol/L給予臨時皮下注射短效胰島素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)組和皮下組患者均為口服降糖藥物的2型糖尿病患者，術(shù)前所有患者的餐前餐后血糖均控制理想。持續(xù)組和皮下組患者的基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 研究結(jié)果顯示(詳見表2) 兩種治療方法中，持續(xù)組在血糖達理想所需平均時間明顯低于皮下組[(2.2±0.31)VS(3.7±0.87)，P<0.05)]，兩組的平均餐前血糖和平均餐后血糖均在理想范圍內(nèi)，但皮下組低血糖發(fā)生次數(shù)(9 VS 0，P<0.05)和臨時使用胰島素次數(shù)(35 VS 7，P<0.05)均多于持續(xù)組，全天平均血糖持續(xù)組低于皮下組，兩組均未出現(xiàn)酮癥。

2.3 兩種治療方法中，鼻膽管拔出時間持續(xù)組為(4.3±1.42)d，皮下組為(4.7±1.73)d，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院時間持續(xù)組為(7.6±2.65)d，皮下組為(9.8±3.81)d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 持續(xù)組和皮下組患者的一般特征

注：P>0.05

表2 兩種治療方法血糖控制及低血糖發(fā)生等對照分析

3 討論

目前中國人口的飲食結(jié)構(gòu)中含高脂和高糖的食物越來越多，膽總管結(jié)石和2型糖尿病的患者也因此越來越多，合并有這兩種疾病的患者也越來越多。糖尿病患者在接受外科手術(shù)時，由于各種應(yīng)激狀態(tài)可使升糖激素等胰島素拮抗激素分泌增加，從而使血糖出現(xiàn)升高且不易控制[1]。

ERCP技術(shù)已從診斷性技術(shù)發(fā)展為以治療為主的綜合性技術(shù)，是現(xiàn)代膽胰病學(xué)的重要組成部分[2]。ERCP取石術(shù)技術(shù)是運用十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭進入膽管對膽總管結(jié)石進行治療的技術(shù)[3]。對于膽總管結(jié)石既往主要采取外科手術(shù)治療，有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、需帶膽總管引流管、結(jié)石殘余及復(fù)發(fā)等問題，在采用ERCP取石術(shù)技術(shù)后可以很好地避免了以上的問題[4]。ERCP取石術(shù)主要的并發(fā)癥有高淀粉酶癥及急性胰腺炎、穿孔和出血、膽道感染等[5]，這些并發(fā)癥可促使血糖升高，同時高血糖癥又會影響這些并發(fā)癥的控制。

因此ERCP取石術(shù)術(shù)后的血糖控制非常重要。使用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入普通胰島素，模擬人體胰島素生理性分泌模式，可以理想的控制血糖[6]。本研究對膽總管結(jié)石合并2型糖尿病行ERCP取石術(shù)術(shù)后使用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入普通胰島素控制血糖，持續(xù)組在血糖達理想所需平均時間明顯低于皮下組[(2.2±0.31)VS(3.7±0.87)，P<0.05]，兩組的平均餐前血糖和平均餐后血糖均在理想范圍內(nèi)，但皮下組低血糖發(fā)生次數(shù)(9 VS 0，P<0.05)和臨時使用胰島素次數(shù)(35 VS 7，P<0.05)均多于持續(xù)組，全天平均血糖持續(xù)組低于皮下組，兩組均未出現(xiàn)酮癥。兩組比較，鼻膽管拔出時間持續(xù)組較皮下組要短，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院時間持續(xù)組也較皮下組短，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過模擬人體胰島素生理性分泌模式，可以有效控制肝臟糖元的合成，使血糖平穩(wěn)，避免了“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生[7]。微量注射泵持續(xù)靜脈泵入普通胰島素可以為膽總管結(jié)石合并2型糖尿病行ERCP取石術(shù)術(shù)后血糖控制提供有力保障，改善ERCP取石術(shù)術(shù)后血糖的紊亂的情況，為ERCP取石術(shù)術(shù)后恢復(fù)提供保障。

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Clinical observation of intensive insulin therapy of 40 cases of choledocholithiasis patients with type 2 diabetes after ERCP lithotomy

ZHUSu-min.

DigestiveMedicalCenter,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

Objective Glycemic control of choledocholithiasis patients with type 2 diabetes after ERCP lithotomy is extremely important, effection of two different ways to control blood sugar is observed.Methods Choledocholithiasis patients with type 2 diabetes after ERCP lithotomy, the application of micro-pump for continuous insulin infusion or multiple subcutaneous insulin, hypoglycemic effect compared between the two groups, blood glucose control time, the incidence of hypoglycemia, wound infection the incidence of other differences. Results There are significant differences between the two groups. Conclusion Trace continuous insulin infusion pump is better than that of multiple subcutaneous injections of insulin and can control the blood sugar quickly,effectively and safely.

Intensive insulin therapy; Micro pump; ERCP lithotomy

210011南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心