張 煜 ,劉建彬 ,黃知敏 ,鄧婉萍 ,趙曉娟 ,伍基顏 ,李延兵

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院,廣東 東莞 523945;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東 廣州 510080)

原發(fā)性醛固酮增多癥作為繼發(fā)性高血壓的首要病因已日漸受到人們關(guān)注，其發(fā)病率可達(dá)10%左右[1-2]。高血壓最常見的靶器官損害是左心室肥厚。研究發(fā)現(xiàn)原醛癥患者左心室肥厚發(fā)病較早，且較原發(fā)性高血壓患者更嚴(yán)重[3]。而較多的研究證實醛固酮是心血管疾病的獨立危險因素之一[4]。腎上腺意外瘤中的醛固酮瘤，其輕度升高的腎上腺激素可升高患者血壓，其危害性應(yīng)予重視。本文與典型的醛固酮瘤患者進(jìn)行比較，對腎上腺意外瘤中醛固酮瘤患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及心臟超聲指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，觀察腎上腺意外瘤中醛固酮瘤患者左心室肥厚的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2007～2012年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的醛固酮瘤患者。分為二組，其中A組為腎上腺意外瘤中醛固酮瘤患者21例，B組為典型醛固酮瘤患者30例。所有非腎上腺原因如常規(guī)體檢、尿路感染、非特異性腹痛、膽絞痛或腎絞痛等，行腹部CT 或B 超檢查中發(fā)現(xiàn)腎上腺占位定義為腎上腺意外瘤，除外經(jīng)實驗室檢查提示為庫欣綜合征或嗜鉻細(xì)胞瘤等其他腎上腺病變者。所有患者均排除各種器質(zhì)性心臟病，以及腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓等其他類型繼發(fā)性高血壓。

1.2 方法

1.2.1 醛固酮瘤的診斷

⑴臨床表現(xiàn)：高血壓、低鉀血癥；⑵實驗室檢查：血漿醛固酮水平升高，低腎素水平；⑶功能試驗：口服卡托普利50mg，1 h和2 h 后血醛固酮濃度較服藥前下降幅度小于30%；⑷在⑴⑵⑶基礎(chǔ)上，腎上腺三維CT 發(fā)現(xiàn)腺瘤。所有病人均行腎上腺腺瘤切除術(shù)，最終診斷經(jīng)手術(shù)病理確診。所有患者均檢測24 h 尿VMA 排除嗜鉻細(xì)胞瘤，測定24 h尿游離皮質(zhì)醇以排除庫欣綜合征，行腎血管影像學(xué)檢查排除腎血管性高血壓。

1.2.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級

參考1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會(WHO/ISH)高血壓指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 左室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2003年歐洲高血壓指南左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）≥125g/m2(男)，（LVMI）≥110g/m2(女)。

1.2.4 超聲心動圖檢查

所有研究對象檢查前，測試身高、體重，計算體表面積（BSA）：BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。儀器使用GE-VIVID7，M3s 探頭，探頭頻率1.7/3.4MHz，行二維M 型超聲，并計算LVMI：LVMI=左室質(zhì)量(LVM)/BSA，LVM=1.04[(左室舒張末期內(nèi)徑+室間隔厚度+左室后壁厚度)3-左室舒張末期內(nèi)徑3]-13.6。

1.2.5 生化檢查

所有患者在進(jìn)行臨床及實驗室檢查前停用ACEI、ARB、β 受體阻滯劑至少2 周，停用利尿劑4周，必要時應(yīng)用鹽酸酚芐明或二氫吡啶類鈣離子拮抗劑降壓治療。測定病人的血生化、立位2 h的血漿醛固酮濃度、腎素活性、24 h 尿醛固酮。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 13.0 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))描述，使用t 檢驗或卡方檢驗分析組間差異。使用多元逐步回歸分析法，對可能影響LVMI的因素進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二組一般資料比較

二組基本臨床資料比較（表1）。B組的24h 平均舒張壓高于A組（P＜0.05）；B組的年齡、血鉀低于A組（P＜0.05）；B組的8：00 臥位血漿醛固酮、24h尿醛固酮高于A組（P＜0.05）；二組的PRA 無明顯差異（P＞0.05）。

表1 二組人口學(xué)及生化資料

2.2 二組心臟超聲參數(shù)比較

由表2 可見，B組左室后壁厚度大于A組（P＜0.05）；B組的LVM、LVMI 高于A組（P＜0.05）。

表2 二組心臟超聲資料比較

2.3 相關(guān)性分析

多元逐步回歸分析：以各危險因素包括BMI，病程，舒張壓，收縮壓，立位血醛固酮，血鉀，腎素作為自變量X，LVMI 為因變量Y，得到回歸方程：

Y=0.611 收縮壓+9.852E-02×立位血醛固酮+17.935。

相關(guān)性分析：在控制了各種危險因素包括BMI，病程，舒張壓，收縮壓，腎素，血鉀下，發(fā)現(xiàn)醛固酮瘤患者的LVMI 與立位血漿醛固酮濃度呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。

2.4 二組患者左室肥厚發(fā)生率比較

B組、A組左室肥厚發(fā)生率分別為63.2%、50.6%，B組、A組左室肥厚構(gòu)成比差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一，而醛固酮瘤是原醛癥最常見的病因之一。典型醛固酮瘤患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓及低血鉀等高醛固酮血癥的相應(yīng)癥狀。醛固酮瘤，占腎上腺意外瘤的1.6%～3.8%[5-6]，雖激素高分泌的程度不嚴(yán)重，臨床癥狀不明顯，卻存在某些該種激素高分泌的相關(guān)生化及功能改變[7]。

本組發(fā)現(xiàn)A組患者的實驗室檢查改變不如B組患者明顯，A組意外瘤中醛固酮瘤患者高血尿醛固酮水平、低血鉀均不如B組典型醛固酮瘤患者明顯，反映醛固酮分泌僅為輕度升高。A組中所有患者均有高血壓，可見醛固酮輕度的分泌增多已使患者出現(xiàn)一部分臨床表現(xiàn)。

高血壓的危害主要在其靶器官損害，原醛癥作為繼發(fā)性高血壓常見的原因之一，其靶器官損害正日益受到人們關(guān)注。多項研究證實，原醛癥相對同等血壓水平的原發(fā)性高血壓，其心血管事件發(fā)病率更高，左室肥厚更為嚴(yán)重，且其心血管事件的高發(fā)病率主要因為其更為嚴(yán)重的左室肥厚情況[8]。而左室肥厚主要是因為原醛患者更高的醛固酮分泌水平，并且這種效應(yīng)獨立于血壓水平[3]。相關(guān)研究表明[9]，血漿醛固酮不僅使血容量增多從而升高血壓，更重要的是它可直接作用于鹽皮質(zhì)激素的受體，使膠原蛋白在心臟沉積，心肌纖維增生，從而引起左室肥厚，心臟結(jié)構(gòu)改變。

多元逐步回歸分析研究顯示與LVMI 相關(guān)因素為血漿立位醛固酮和收縮壓，并且在控制收縮壓的影響因素下，血漿立位醛固酮與LVMI 呈顯著正相關(guān)。并且B組的LVMI 及左室肥厚發(fā)生率高于A組，考慮主要是由于B組的血漿醛固酮水平及24 h 平均舒張壓水平高于A組[10]。

綜上所述，醛固酮瘤患者中血漿醛固酮水平與左室肥厚獨立相關(guān)。腎上腺意外瘤中醛固酮瘤，這些患者輕度醛固酮分泌增多可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生，并造成一定程度的左室肥厚。因此，對原醛患者的及時診治并關(guān)注其左室肥厚的情況，對減少其心血管事件的發(fā)生有重要的意義。

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