歐陽(yáng)黎明 賴玲波 冷德嶸 李寧 陸飛

1 湖南食品藥品職業(yè)學(xué)院 （ 長(zhǎng)沙 410014）

2 南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司 （ 南京 210061）

3 南京市食品藥品監(jiān)督管理局 （ 南京 210007）

售后監(jiān)督活動(dòng)指采用積極的、系統(tǒng)的、科學(xué)有效的方法對(duì)上市產(chǎn)品進(jìn)行數(shù)據(jù)和（或）其它信息的收集，數(shù)據(jù)分析和詮釋[1]。售后監(jiān)督活動(dòng)，這個(gè)概念已經(jīng)作為制造商質(zhì)量體系的一部分，以滿足企業(yè)內(nèi)部的需要和（或）滿足第三方審核的需要[2]。隨著國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO13485與歐盟醫(yī)療器械指令2007/47/2007的實(shí)施，上述標(biāo)準(zhǔn)與法規(guī)對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是否建立切實(shí)有效的售后監(jiān)督體系提出了更高的要求。

1.相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)售后監(jiān)督的要求

1.1 ISO13485標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系）

ISO13485標(biāo)準(zhǔn)的8.2條款中要求，組織應(yīng)為反饋系統(tǒng)建立一個(gè)形成文件的程序（見(jiàn)7.2.3C），以提供質(zhì)量問(wèn)題的早期報(bào)警，且能輸入糾正和預(yù)防措施過(guò)程（見(jiàn)8.5.2和8.5.3）。如果國(guó)家或地區(qū)法規(guī)要求組織從生產(chǎn)后階段獲取經(jīng)驗(yàn)，則對(duì)這一經(jīng)驗(yàn)的評(píng)審應(yīng)構(gòu)成反饋系統(tǒng)的一部分（見(jiàn)8.5.1）。這就要求作為提供質(zhì)量問(wèn)題早期預(yù)警要求的一部分，組織一般實(shí)施警戒或售后監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2 ISO14971標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理體系）

ISO14971標(biāo)準(zhǔn)中明確要求：制造商應(yīng)建立、文件化并保持用于收集和評(píng)審生產(chǎn)和生產(chǎn)后階段得到的醫(yī)療器械（或相似醫(yī)療器械）信息的體系。該體系應(yīng)包括醫(yī)療器械產(chǎn)品售后的所有單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)降低到合理可接受程度后，必須建立全部風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)包括兩部分組成:(1)傷害發(fā)生的概率，即傷害可能發(fā)生的頻率；(2)傷害的后果，即傷害的嚴(yán)重性。利益相關(guān)方能夠承受風(fēng)險(xiǎn)的程度，受到以上兩個(gè)因素以及他們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)的影響。由于利益相關(guān)方涉及多個(gè)方面——醫(yī)師、醫(yī)療保健組織、政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織、患者和公眾，因此，這種全部風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)必須反映單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的累積效應(yīng)。

2.應(yīng)用現(xiàn)狀

所有的監(jiān)管制度認(rèn)識(shí)到，不良事件報(bào)告本身不能捕獲所有的風(fēng)險(xiǎn)與使用的醫(yī)療設(shè)備。以預(yù)期會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性的診斷裝置、長(zhǎng)期植入器械以及家用醫(yī)療器械為例，僅使用源于不良事件報(bào)告的信息對(duì)產(chǎn)品性能進(jìn)行評(píng)估是非常困難甚至是不可能的。出于這個(gè)原因，對(duì)處于售后階段的數(shù)據(jù)收集產(chǎn)生了各種不同的數(shù)據(jù)采集方案[3]。

在澳大利亞醫(yī)療器械指南-售后監(jiān)督（指南文件編號(hào)：11）中，售后監(jiān)督活動(dòng)主要由12種方式組成[4]，詳見(jiàn)表1。

售后監(jiān)督活動(dòng)包括主動(dòng)售后監(jiān)督和被動(dòng)售后監(jiān)督兩種。主動(dòng)售后監(jiān)督活動(dòng)主要包括售后臨床跟蹤、文獻(xiàn)評(píng)估等，被動(dòng)售后監(jiān)督活動(dòng)主要包括客戶抱怨、事故報(bào)告、警戒系統(tǒng)等。售后監(jiān)督活動(dòng)所搜集到的數(shù)據(jù)和信息，要反饋到風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中去，對(duì)進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)控制提供充分的依據(jù)。以一家生產(chǎn)隱形眼鏡的企業(yè)為例：隱形眼鏡的生產(chǎn)商收到了一定數(shù)量關(guān)于鏡片破損的抱怨。這類抱怨數(shù)量的顯著增加，可能與產(chǎn)品的運(yùn)輸和儲(chǔ)存有關(guān)。通過(guò)調(diào)查，是由于從供應(yīng)商處采購(gòu)來(lái)的中盒走了生產(chǎn)商圖紙的下偏差導(dǎo)致了對(duì)鏡片的額外壓力，從而產(chǎn)生了鏡片損壞的數(shù)量增加。結(jié)果是：將該信息反饋給設(shè)計(jì)控制，該生產(chǎn)商調(diào)整了他的圖紙，從而降低了鏡片的破損率，增加了使用者的滿意度，并降低了成本。由此可見(jiàn)，售后監(jiān)督活動(dòng)的信息反饋可以有效地促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)控制。

發(fā)達(dá)國(guó)家都對(duì)醫(yī)療器械的售后監(jiān)督活動(dòng)有明確的要求，如歐盟在醫(yī)療器械指令2007/47/EEC中引入了“售后監(jiān)督活動(dòng)包括售后臨床跟蹤”的概念，并在2010年5月強(qiáng)制執(zhí)行。美國(guó)FDA（美國(guó)食品藥物管理局）在21CFR822（上市后監(jiān)督）中專門(mén)描述了售后監(jiān)督活動(dòng)。國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有專門(mén)的關(guān)于售后監(jiān)督的法規(guī)，但YY/T 0316-2008（醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用）的頒布，對(duì)生產(chǎn)后信息的收集提出了一定的要求。發(fā)達(dá)國(guó)家的行動(dòng)表明了售后監(jiān)督活動(dòng)不僅僅是醫(yī)療器械生產(chǎn)商自我控制的要求，更是主管當(dāng)局監(jiān)管的強(qiáng)制要求，由于我國(guó)還沒(méi)有專門(mén)的售后監(jiān)督法規(guī)，國(guó)內(nèi)企業(yè)更多的是采用被動(dòng)售后監(jiān)督活動(dòng)來(lái)進(jìn)行一定的數(shù)據(jù)收集，真正滿足要求的售后監(jiān)督活動(dòng)并不多，很多企業(yè)的售后監(jiān)督活動(dòng)結(jié)果僅僅是客戶抱怨的數(shù)據(jù)分析。這些原因除了很多企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不足以外，醫(yī)療器械的多樣性和復(fù)雜性也決定了售后監(jiān)督數(shù)據(jù)收集的艱難度。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，我國(guó)醫(yī)療器械企業(yè)在售后監(jiān)督活動(dòng)的執(zhí)行雖然有了一定的經(jīng)驗(yàn)，也存在不少的問(wèn)題，尤其還存在一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。要將售后監(jiān)督活動(dòng)有效地貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性和有效性，就需要充分理解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的內(nèi)涵，強(qiáng)化企業(yè)主動(dòng)意識(shí)，加強(qiáng)企業(yè)、政府部門(mén)、使用者和消費(fèi)者的互動(dòng)交流。

表1. 澳大利亞醫(yī)療器械售后監(jiān)督主要活動(dòng)方式

3.主要內(nèi)容

3.1 售后監(jiān)督活動(dòng)執(zhí)行的范圍

滿足(a)器械故障可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良健康后果；(b)器械預(yù)期植入人體1年或1年以上；或(c)器械預(yù)期使用于用戶裝置之外，用于支持或維持生命中任意一條的產(chǎn)品必須要進(jìn)行售后監(jiān)督活動(dòng)。

3.2 售后監(jiān)督計(jì)劃的內(nèi)容要求

A．售后監(jiān)督計(jì)劃的目的；

B．研究的對(duì)象，例如患者、器械、動(dòng)物；

C．用于回答監(jiān)督問(wèn)題的變量和終點(diǎn)，例如臨床參數(shù)或結(jié)果；

D．將要使用的監(jiān)督的方法和方法論；

E．觀察的樣本量；

F．調(diào)查者合同，如需要；

G．?dāng)?shù)據(jù)來(lái)源，例如醫(yī)院記錄等；

H．?dāng)?shù)據(jù)收集計(jì)劃和表格；

I．知情同意書(shū)，如需要；

J．評(píng)審機(jī)構(gòu)委員會(huì)信息，如需要；

K．患者跟蹤計(jì)劃，如需要；

L．監(jiān)督執(zhí)行和進(jìn)展的監(jiān)控程序；

M．監(jiān)督持續(xù)時(shí)間的評(píng)估；

N．計(jì)劃的所有數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)計(jì)算；

O．報(bào)告的內(nèi)容和時(shí)間。

3.3 售后監(jiān)督信息的來(lái)源

A．專業(yè)使用者群體；

B．客戶調(diào)查；

C．客戶抱怨；

D．服務(wù)信息；

E．文獻(xiàn)回顧；

F．非客戶抱怨的客戶反饋；

G．產(chǎn)品追蹤和注冊(cè)信息；

H．在培訓(xùn)過(guò)程中，使用者的反應(yīng)等。

4.實(shí)施重點(diǎn)

因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)或法規(guī)是工業(yè)化國(guó)家多年有效經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是審核或監(jiān)管的依據(jù)，所以在實(shí)施售后監(jiān)督活動(dòng)時(shí)首先需要考慮的是遵循法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求。

結(jié)合NB-MED/2.12/Rec1、21CFR822和ISO 14971 的應(yīng)用，我們可以找到醫(yī)療器械售后監(jiān)督活動(dòng)的實(shí)施重點(diǎn)，了解了這些重點(diǎn)，我們可以更好地理解標(biāo)準(zhǔn)、貫徹標(biāo)準(zhǔn)。概括而言，重點(diǎn)在于：“全員參與、概念明確及全面數(shù)據(jù)/信息收集和分析”。

4.1 全員參與

正如醫(yī)療器械企業(yè)在實(shí)施質(zhì)量管理體系時(shí)所倡導(dǎo)的“全員參與”，售后監(jiān)督活動(dòng)的執(zhí)行必須要通過(guò)“全員參與”方可有效履行。

一個(gè)有效的售后監(jiān)督小組，一般由8個(gè)功能小組組成，包括市場(chǎng)調(diào)研、文獻(xiàn)檢索、競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品分析、質(zhì)量、臨床研究、產(chǎn)品標(biāo)記、生產(chǎn)/過(guò)程控制和客戶服務(wù)，框架圖如圖1。

醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)在產(chǎn)品生產(chǎn)出來(lái)后需要投入更大力量進(jìn)行售后監(jiān)督活動(dòng)，考慮的問(wèn)題應(yīng)更為全面，如考慮實(shí)際的生產(chǎn)過(guò)程控制、環(huán)境控制、客戶反饋、最新的法律法規(guī)要求等，并將收集到的售后數(shù)據(jù)和信息反饋至風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中，進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)控制，這就要求所有的職能部門(mén)都參與到售后監(jiān)督活動(dòng)中，體現(xiàn)“全員參與”的概念。售后監(jiān)督活動(dòng)是對(duì)前期風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的所有輸出的一個(gè)充分驗(yàn)證過(guò)程。

“全員參與”，首先要求管理層要有醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，方可有效地推動(dòng)售后監(jiān)督活動(dòng)的進(jìn)行。醫(yī)療器械是關(guān)系人員健康、生命安全的產(chǎn)品，小到一塊紗布、一支體溫計(jì)，甚至一份產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，都有可能帶來(lái)?yè)p害，不可輕視[5]。

在管理層重視的前提下，“全員參與”就會(huì)體現(xiàn)在各個(gè)部門(mén)的職責(zé)分配和相互溝通上。在實(shí)踐中，很多部門(mén)雖然在進(jìn)行了數(shù)據(jù)和信息的收集，但是沒(méi)有采用有效的數(shù)據(jù)信息分析，并將分析結(jié)果反饋至風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中。對(duì)所有職能部門(mén)人員進(jìn)行售后監(jiān)督活動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)培訓(xùn)，樹(shù)立全體員工售后監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，并明確這兩者之間的輸入輸出關(guān)系，是醫(yī)療器械產(chǎn)品售后監(jiān)督活動(dòng)的基礎(chǔ)。

圖1. 售后監(jiān)督小組組成示意圖

4.2 概念明確

醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)需要先確定自己的產(chǎn)品是否適用于售后監(jiān)督活動(dòng)的范圍。售后監(jiān)督活動(dòng)的目的是最大化上市后監(jiān)測(cè)計(jì)劃所產(chǎn)生的有用數(shù)據(jù)收集的可能性。這些數(shù)據(jù)可以揭示不可預(yù)見(jiàn)的不良事件，預(yù)期的不良事件發(fā)生的實(shí)際概率，或者是可能保護(hù)公眾健康的其他信息。

4.3 全面數(shù)據(jù)/信息收集和分析

售后監(jiān)督活動(dòng)的目的在于對(duì)前期的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)輸出進(jìn)行識(shí)別、重新評(píng)估和控制。所以對(duì)售后監(jiān)督活動(dòng)所搜集到的信息和數(shù)據(jù)的分析是否準(zhǔn)確和全面尤為重要。

數(shù)據(jù)/信息收集包括發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)問(wèn)題，產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果的確認(rèn)，長(zhǎng)期性能/可靠性和/或慢性并發(fā)癥方面的知識(shí)，產(chǎn)品性能變化趨勢(shì)的知識(shí)，不同使用人群對(duì)性能的要求，說(shuō)明書(shū)的反饋，用戶所需培訓(xùn)的反饋，使用其他器械的反饋，客戶滿意度的反饋，警戒報(bào)告的識(shí)別，錯(cuò)誤使用方法知識(shí)，持續(xù)市場(chǎng)可行性的反饋。但并非所有的信息都需要收集，需要企業(yè)根據(jù)自身產(chǎn)品特點(diǎn)和企業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而決定各類數(shù)據(jù)/信息收集的先后順序。

對(duì)搜集到的數(shù)據(jù)，目前主要的分析方法是 p-chart，F(xiàn)MECA，Attribute Data Analysis，Process Capability Study和正態(tài)測(cè)試等方法。

以上的三個(gè)實(shí)施重點(diǎn)就是醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)器械進(jìn)行售后監(jiān)督活動(dòng)的主要組成部分。醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)需要遵循法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，有重點(diǎn)地開(kāi)展售后監(jiān)督活動(dòng)，以保證上市后醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性和有效性。

5.發(fā)展趨勢(shì)

隨著售后監(jiān)督活動(dòng)的不斷深入，產(chǎn)生了多種的分析方法和工具。從常規(guī)的Excel工具的使用，還有輔助售后監(jiān)督活動(dòng)的各種應(yīng)用軟件。選擇多樣化的方法，結(jié)合或選用適合的工具，可以起到事半功倍的效果。

6.結(jié)論

醫(yī)療器械的售后監(jiān)督活動(dòng)是一個(gè)系統(tǒng)性活動(dòng)，只有建立售后監(jiān)督意識(shí)，并將售后監(jiān)督活動(dòng)反饋至風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，才能真正起到作用。

[1]Title 21 CFR 822, 售后監(jiān)督（Postmarket Surveillance）

[2]NB-MED/2.12/Rec1 售后監(jiān)督 售后/生產(chǎn)（Post-Marketing Surveillance (PMS) Post Market/Production）

[3]GHTF, SG2/N47R4:2005,售后監(jiān)督當(dāng)前要求的評(píng)審(Review of Current Requirements on Post-market Surveillance)

[4]澳大利亞醫(yī)療器械指南-售后監(jiān)督（Australian Medical Device Guidelines Postmarket Activities - Guidance Document Number 11）

[5]謝英杰，徐星崗，“醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理”，中國(guó)醫(yī)療器械雜志：2007年31卷第4期