范 悅

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胸心外科，廣西南寧 530011

心胸外科手術(shù)是對(duì)許多疾病進(jìn)行治療的重要手段，由于手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)、對(duì)患造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)患者術(shù)后肺功能造成一定的影響，再加上術(shù)后粘液分泌的紊亂以及清除發(fā)生障礙，因此非常容易導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重的阻礙，甚至對(duì)患者的生命安全造成威脅。本文選擇該院收治的心胸外科術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的50例患者，對(duì)其感染因素和臨床的治療過(guò)程進(jìn)行回顧性的分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院在2009年3月—2011年7月間收治的采取心胸外科手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后發(fā)生呼吸道感染現(xiàn)象的患者50例，其中男性患者39例，女性患者11例，患者年齡均在14～70歲之間，平均年齡49.2歲。術(shù)前并發(fā)高血壓患者7例，肺氣腫患者5例，糖尿病患者3例，并發(fā)其他病癥患者2例。全部患者在手術(shù)之前均對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)肺部疾病性質(zhì)、發(fā)病程度以及病變的可逆性進(jìn)行了解，對(duì)手術(shù)療效以及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.2 方法

對(duì)該院收治的50例心胸外科術(shù)后發(fā)生呼吸道感染患者，根據(jù)其手術(shù)中使用的麻醉方式、手術(shù)方法、并發(fā)疾病、呼吸道感染的部位等因素進(jìn)行分析，并對(duì)其臨床治療的效果進(jìn)行總結(jié)。

1.2.1 手術(shù)方法 50例患者中有食道癌手術(shù)患者7例，肺癌手術(shù)患者21例，心臟手術(shù)患者8例，其他種類(lèi)心胸疾病手術(shù)的患者14例。采取的麻醉方式均為氣管插管全麻。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，呼吸道感染患者均符合以下特點(diǎn)：①手術(shù)后有寒戰(zhàn)、發(fā)熱現(xiàn)象，體溫最高達(dá)到41℃，且有喘憋胸悶、咳痰、胸痛、有黃色濁痰等癥狀，肺部聽(tīng)診有濕啰音。②拍攝X線片顯示肺部發(fā)生浸潤(rùn)性的病變。③患者血常規(guī)檢查結(jié)果顯示嗜中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞的計(jì)數(shù)均有所增高。④對(duì)進(jìn)行痰液培養(yǎng)之后均有致病菌。

1.2.3 呼吸道感染治療方法 患者癥狀包括支氣管炎、肺炎、肺水腫、肺不張以及其他呼吸道感染癥狀等。根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選擇不同的抗生素來(lái)進(jìn)行治療。革蘭陽(yáng)性菌之中有較多的金黃色耐藥葡萄球菌，主要使用替考拉寧、復(fù)方磺胺、萬(wàn)古霉素等進(jìn)行治療；對(duì)于葡萄球菌感染主要使用萬(wàn)古霉素和青霉素進(jìn)行治療；對(duì)化膿性鏈球菌感染主要使用頭孢類(lèi)進(jìn)行治療。對(duì)革蘭陰性菌主要使用慶大霉素、丁胺卡那以及亞胺培南等治療；對(duì)真菌性的感染，使用抗真菌類(lèi)的藥物進(jìn)行治療。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫回復(fù)正常水準(zhǔn)，咳喘等癥狀消失，X線片顯示肺部浸潤(rùn)病變消失，肺部聽(tīng)診中濕啰音消失，痰培養(yǎng)中致病菌消失。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫回復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)，痰液有著顯著的減少，顏色變?yōu)榘咨?，X線片顯示患者肺部浸潤(rùn)性病變減輕。無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：由于患者自身病情較重，術(shù)后并發(fā)肺部感染，治療無(wú)效后死亡[2]。

2 結(jié)果

該院心胸外科術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的50例患者，其手術(shù)種類(lèi)和呼吸道感染之間的關(guān)系如表1。全部50例患者中，并發(fā)肺炎患者28例，占56%；支氣管炎患者12例，占24%；肺不張患者2例，占4%；肺水腫患者1例，占2%，其它種類(lèi)患者7例，占14%。經(jīng)治療之后，治愈27例，占54%，好轉(zhuǎn)19例，占38%，無(wú)效4例，占8%。

表1 手術(shù)種類(lèi)和呼吸道感染癥狀之間的關(guān)系

3 討論

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)院感染病癥中，最多的是獲得性的肺部感染，大約占全部感染的25%～40%，重癥監(jiān)護(hù)病房其肺部感染率甚至能夠達(dá)到70%，在治療中使用呼吸機(jī)輔助治療的患者感染幾率更高。各研究結(jié)果顯示，進(jìn)行心胸外科手術(shù)治療的患者，呼吸道感染的發(fā)生率和死亡率均較高[3]，其原因在于心胸外科手術(shù)通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、且手術(shù)范圍大，涉及內(nèi)容較多，因此在術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的機(jī)會(huì)較其他種類(lèi)手術(shù)而言一般較多。本研究中肺癌手術(shù)導(dǎo)致呼吸道感染的患者其比率明顯大于其他種類(lèi)的手術(shù)，占全部患者的56%，說(shuō)明手術(shù)中進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者，其感染幾率明顯較沒(méi)有進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者要高，這和齊慧等的分析結(jié)果有一定的相同。另外，心胸外科手術(shù)中進(jìn)行氣管插管，會(huì)對(duì)呼吸道黏膜造成一定的損傷和刺激，增加呼吸道的分泌物。術(shù)后患者呼吸道的濕潤(rùn)、溫度調(diào)節(jié)等生理功能受到損傷，長(zhǎng)期吸入沒(méi)有濕化加溫的空氣，可能使支氣管的分泌物更加粘稠，使呼吸道的阻塞加重，導(dǎo)致肺部感染[4]。

為對(duì)心胸外科手術(shù)患者的呼吸道感染進(jìn)行預(yù)防，應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取各種方法措施，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)的速度。首先，應(yīng)該盡量減少誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，在術(shù)前準(zhǔn)備階段中，醫(yī)師應(yīng)該告知患者可能導(dǎo)致術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加的因素，提前采取措施進(jìn)行預(yù)防?；颊呷朐汉髴?yīng)該戒煙，寒冷的季節(jié)中注意保暖防寒，防止受涼導(dǎo)致呼吸道感染，避免皮膚以及口腔黏膜的破損，加強(qiáng)皮膚和口腔的衛(wèi)生，對(duì)感染病灶進(jìn)行積極的治理，在術(shù)前加強(qiáng)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)，保證患者能夠攝取豐富的維生素和足夠的熱量，加強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和手術(shù)耐受力。其次，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練的指導(dǎo)，一方面可以增加患者的吹氣訓(xùn)練，使患者的肺部通氣量得到增加。另一方面術(shù)后患者由于其胸式呼吸受到限制，呼吸中以腹式呼吸為主，因此在術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸的鍛煉。再次，做好術(shù)后的吸痰，在對(duì)患者進(jìn)行吸痰時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格保證無(wú)菌化操作，操作人員帶手套，保證操作輕柔，避免對(duì)患者的呼吸道造成損傷。呼吸機(jī)管道以及吸痰管采用一次性消耗品，護(hù)理人員應(yīng)該定期對(duì)進(jìn)行叩背幫助排痰，霧化吸入抗真菌藥。叮囑患者經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)，對(duì)感染表現(xiàn)和征象進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。另外，在手術(shù)麻醉方法的選擇中，應(yīng)該使用止痛、鎮(zhèn)靜、肌松的效果良好；對(duì)呼吸循環(huán)干擾較少；術(shù)中不良反射阻斷效果滿意；術(shù)后蘇醒速度較快；并發(fā)癥較少的麻醉方式。最后，對(duì)于發(fā)生呼吸道感染的患者，應(yīng)該對(duì)其病原微生物進(jìn)行檢測(cè)，包括細(xì)菌以及病毒，在治療過(guò)程中抗生素使用的合理性是關(guān)鍵所在，對(duì)患者氣道分泌物或者痰液進(jìn)行病菌培養(yǎng)、并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，能夠?qū)股氐倪x擇應(yīng)用起到極大的幫助。對(duì)患者的感染狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，對(duì)患者體溫進(jìn)行準(zhǔn)確定時(shí)的測(cè)定和記錄，對(duì)肺部呼吸音進(jìn)行監(jiān)聽(tīng)，對(duì)呼吸道的分泌物進(jìn)行觀察，每日對(duì)患者血象進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并且還應(yīng)該禁止患有感冒癥狀的家屬、醫(yī)護(hù)人員接觸患者。如果病情允許，應(yīng)該盡早對(duì)患者的胃管、氣管插管等進(jìn)行拔出，盡量減少侵入性的操作。并每天進(jìn)行2～3次口腔護(hù)理，能夠有效防止細(xì)菌下行[5]。

綜上所述，在心胸外科手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取有效措施，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，對(duì)患者呼吸道感染進(jìn)行早期控制，就能夠有效治療患者呼吸道感染癥狀，加速患者的術(shù)后康復(fù)。

[1] 陳曉冬，孫詮，丁悌.胸外科手術(shù)后肺部嚴(yán)重并發(fā)癥的治療體會(huì)[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，21（6）：421-422.

[2] 虞文魁，朱維銘.圍手術(shù)期肺部感染細(xì)菌學(xué)的變遷及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，19（2）：176-177.

[3] 楊素蘭，楊會(huì)勤.開(kāi)胸手術(shù)患者圍手術(shù)期呼吸道管理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，20（17）：115-116.

[4] 張雙林，李然，韋海濤，等.心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎的防治探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，18（7）：753-755.

[5] 黃秀玲，袁貴芝，王雪珍.心胸外科術(shù)后患者ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，14（8）：975-976.