臧運(yùn)華，李淑景，唐 明，戴淑青，王兆凱，張連運(yùn)

中風(fēng)病是由于臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆，肝陽暴漲，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，導(dǎo)致突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥的病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管病缺血性卒中和出血性卒中[1]。

隨著我國老齡化程度加重，中風(fēng)病的發(fā)病率增高。在我國，每年新發(fā)病150萬～200萬，現(xiàn)有中風(fēng)病患者約700萬，復(fù)發(fā)率以平均每年7.6%的速度遞增；存活的腦卒中患者中，大約2／3的人生活不能自理或僅能部分自理，其中重大殘疾者40%[2]。

本課題組試圖探討一種途徑，讓更多的患者能夠接受長期、規(guī)范的康復(fù)治療，并且結(jié)合目前國情，努力推廣不需要太多高級康復(fù)設(shè)備的簡便、有效中醫(yī)綜合康復(fù)，為此進(jìn)行了兩種模式三級康復(fù)的可行性摸索，以便能找到目前醫(yī)療條件和患者經(jīng)濟(jì)條件下在青島地區(qū)能夠推廣的三級中醫(yī)綜合康復(fù)模式。

1 按照醫(yī)院等級建立中醫(yī)綜合康復(fù)三級網(wǎng)絡(luò)體系（體系1）

1.1 構(gòu)建思路 該思路是將三級醫(yī)院作為一級康復(fù)機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)院作為二級康復(fù)機(jī)構(gòu)，二級以下醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)門診及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生所）作為三級康復(fù)機(jī)構(gòu)。

1.2 研究實(shí)施方案 課題組以青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)內(nèi)科、膠南市中醫(yī)院中風(fēng)康復(fù)科中風(fēng)病綜合治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實(shí)際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療服務(wù)人員共同制定《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)治療方案1》（方案1），定期由上級醫(yī)院對下級醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，下級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師定期到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，采用市－縣－鄉(xiāng)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，急性期患者根據(jù)病情上轉(zhuǎn)至高一級醫(yī)院，恢復(fù)期和后遺癥期患者分別轉(zhuǎn)診至下一級醫(yī)院，應(yīng)用中醫(yī)綜合康復(fù)方案——康復(fù)、針灸、推拿、護(hù)理、健康教育等方法，應(yīng)用目前國內(nèi)和國際通用量表進(jìn)行治療前后患者情況統(tǒng)計(jì)。

1.3 人員組成 成立中風(fēng)病治療專家組，由以下人員構(gòu)成：三級醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師、護(hù)師、針推康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)師；二級醫(yī)院神經(jīng)科、康復(fù)科醫(yī)師；一級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師等組成?？祻?fù)方案由專家組決定。

1.4 人員培訓(xùn) 由青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)和膠南市中醫(yī)院負(fù)責(zé)針灸和推拿、康復(fù)的統(tǒng)一技術(shù)培訓(xùn)。

1.5 患者信息管理 明確各級醫(yī)院責(zé)任和任務(wù)建立管理制度。患者康復(fù)的進(jìn)行和信息管理在三級醫(yī)院由神經(jīng)科負(fù)責(zé)，在二級醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聽從二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科安排和管理。

1.6 三級康復(fù)單位的各自工作內(nèi)容

1.6.1 三級醫(yī)院工作內(nèi)容 充分利用三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)良的軟件和硬件，通過培訓(xùn)和相互交流，提高基層衛(wèi)生人員對醫(yī)療康復(fù)的認(rèn)識，與二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同培養(yǎng)專業(yè)的基層康復(fù)人員，提供中醫(yī)綜合康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)督下級醫(yī)院工作，接收重癥疑難早期患者進(jìn)行綜合康復(fù)，包括肢體、語言、心理等方面。形式：①三級醫(yī)院的醫(yī)療康復(fù)技術(shù)人員定期下基層，為基層醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┘夹g(shù)指導(dǎo)教學(xué)及醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，接受患者的反饋信息。②定期開辦醫(yī)療康復(fù)技術(shù)學(xué)習(xí)班等，培訓(xùn)進(jìn)修的基層康復(fù)人員。③向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)贈(zèng)送部分書籍、器材等。

1.6.2 二級醫(yī)院工作內(nèi)容 二級醫(yī)院是康復(fù)的中堅(jiān)力量，加強(qiáng)上下與上一級及下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，承擔(dān)適宜康復(fù)技術(shù)推廣、醫(yī)療康復(fù)技術(shù)人員培訓(xùn)等大部分工作。接受上級醫(yī)院的技術(shù)支持，接診急性期中風(fēng)病患者和三級醫(yī)院轉(zhuǎn)出的患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)，培訓(xùn)下級康復(fù)人員，對進(jìn)行康復(fù)的患者，聯(lián)系專家組共同制定康復(fù)方案，如有疑難病癥患者及時(shí)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

1.6.3 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容 主要包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)門診、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所。掌握中風(fēng)患者基本病情、家庭狀況、心理等狀況。①協(xié)助二級醫(yī)院對中風(fēng)病患者信息進(jìn)行管理。②進(jìn)行康復(fù)知識宣傳普及、家庭必要輔助設(shè)備安裝指導(dǎo)、健康教育、中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防等。③基層醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握并應(yīng)用適宜的康復(fù)技術(shù)，進(jìn)行基本的中醫(yī)康復(fù)，如：針灸、推拿、生活指導(dǎo)等。④有中風(fēng)病急性發(fā)病患者，及時(shí)診斷，及時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.7 協(xié)調(diào)完善各級醫(yī)院的康復(fù)設(shè)施和科室建設(shè)

2 按照中風(fēng)病康復(fù)規(guī)律結(jié)合康復(fù)機(jī)構(gòu)層次建立中醫(yī)綜合康復(fù)三級網(wǎng)絡(luò)體系（體系2）

2.1 構(gòu)建思路 一般認(rèn)為，缺血性中風(fēng)后只要不影響搶救，就應(yīng)該采取措施保持患者的肢體處于良肢位，如果患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀體征不再進(jìn)展后48h開始康復(fù)[3]。中風(fēng)病康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的過程，既要注意急性期康復(fù)，又要注意后遺癥期的維持和適應(yīng)性訓(xùn)練。入院期間應(yīng)向患者宣傳康復(fù)的重要性，出院后也應(yīng)該繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，不能停止訓(xùn)練，否則功能恢復(fù)將退步[2]。由此看出，中風(fēng)病的康復(fù)具有比較鮮明的時(shí)間特點(diǎn)。隨著發(fā)病時(shí)間的推移，進(jìn)行的康復(fù)科目和采取的康復(fù)方法應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

根據(jù)中風(fēng)病康復(fù)的時(shí)間規(guī)律，根據(jù)發(fā)病時(shí)間進(jìn)行三級康復(fù)的階段劃分?！耙患壙祻?fù)”患者中風(fēng)病急性期在醫(yī)院急診或神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級康復(fù)”患者恢復(fù)期在康復(fù)病房／中心康復(fù)治療；“三級康復(fù)”患者后遺癥期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是家中繼續(xù)康復(fù)治療。

2.2 研究實(shí)施方案 患者從發(fā)病到發(fā)病后第14天為第一級康復(fù)，主要在神經(jīng)內(nèi)科（或中風(fēng)科）病房進(jìn)行，在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)，患者的病情穩(wěn)定后給予早期的（生命體征穩(wěn)定后3 d內(nèi)）床邊康復(fù)治療和針灸、推拿治療。同時(shí)予心理護(hù)理與康復(fù)。在發(fā)病后第15天初到第30天為第二級康復(fù)，根據(jù)病情及功能恢復(fù)情況決定轉(zhuǎn)至康復(fù)病房或腦病康復(fù)室繼續(xù)康復(fù)治療和針灸治療。發(fā)病后第31天至第90天為第三級康復(fù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)或是轉(zhuǎn)至家中進(jìn)行康復(fù)，發(fā)放《中風(fēng)病人的家庭康復(fù)》書籍，對家庭康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練，直至隨訪結(jié)束。

2.3 人員構(gòu)成、培訓(xùn)及信息管理（同體系1）

3 兩種體系比較

目前有一些三級康復(fù)模式的探討研究，有的采用按照醫(yī)院等級建立三級康復(fù)體系[4]；有的采用按照康復(fù)機(jī)構(gòu)層次（醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)／外科－康復(fù)科 －社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成）構(gòu)建三級醫(yī)療康復(fù)體系[5]；更多以中風(fēng)病發(fā)病時(shí)間為主結(jié)合康復(fù)機(jī)構(gòu)層次進(jìn)行三級康復(fù)的研究[6－9]，但康復(fù)開始的時(shí)間并不一致。

表1 兩種綜合康復(fù)體系脫失情況

通過兩種體系構(gòu)建，體系1構(gòu)建時(shí)相對困難，患者的康復(fù)控制不甚理想。尤其是青島－膠南轉(zhuǎn)診不方便。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分的三級康復(fù)，因?yàn)榛颊叨嘞胍恢痹诟咭患墮C(jī)構(gòu)康復(fù)治療，長期占用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)常?？罩?，導(dǎo)致二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作熱情不高，對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)也不夠及時(shí)。青島地區(qū)三級醫(yī)院共有6～7家，如果完全按照醫(yī)院等級進(jìn)行三級康復(fù)治療，較偏遠(yuǎn)的嶗山區(qū)、城陽區(qū)以及縣市等不能及時(shí)進(jìn)行床邊早期康復(fù)。設(shè)計(jì)納入病例100例進(jìn)行觀察，結(jié)果半年時(shí)間納入46例，三個(gè)月隨訪脫失11例，因此，經(jīng)過嘗試后，單純以醫(yī)院等級進(jìn)行的三級康復(fù)體系構(gòu)建困難，實(shí)施效果不佳，進(jìn)行臨床觀察時(shí)病例脫失較多，提前終止了此方案。體系2構(gòu)建比較簡單。二級醫(yī)院也可以接收急性期康復(fù)患者，及時(shí)與上級醫(yī)院專家聯(lián)系及協(xié)商康復(fù)方案，醫(yī)務(wù)人員更容易溝通，患者的依從性較高，康復(fù)控制較好。設(shè)計(jì)納入病例100例，一年全部病例收集完畢，隨訪3個(gè)月時(shí)共有4例脫失。以患者康復(fù)規(guī)律和康復(fù)機(jī)構(gòu)層次結(jié)合的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)更適合推廣應(yīng)用。

4 建立中醫(yī)綜合康復(fù)三級網(wǎng)絡(luò)體系的成果

完成《中風(fēng)病中醫(yī)綜合康復(fù)方案》，使青島地區(qū)中風(fēng)病的中醫(yī)綜合康復(fù)有一定提高。

加強(qiáng)了三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)人才和梯隊(duì)建設(shè)，青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)內(nèi)科更多引進(jìn)中醫(yī)（或中西醫(yī)結(jié)合）專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科、針灸推拿方向的人才。兩年來引進(jìn)碩士2名，博士2名，培養(yǎng)博士后1名。支持康復(fù)師培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。更好地進(jìn)行床邊康復(fù)、針灸、推拿、心理康復(fù)和指導(dǎo)、中醫(yī)護(hù)理等。

促進(jìn)了康復(fù)科完善，促進(jìn)了醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科的聯(lián)系。

青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)擴(kuò)大針推康復(fù)科規(guī)模。神經(jīng)內(nèi)科床位由原來的50張擴(kuò)為88張，腦病康復(fù)中心業(yè)務(wù)量大幅增加；針推康復(fù)科的組成主要包括康復(fù)門診、康復(fù)病房、康復(fù)訓(xùn)練室及康復(fù)功能評定室。針推康復(fù)科床位由原來的23張擴(kuò)為56張，并于2011年順利通過了國家十一五重點(diǎn)專科建設(shè)的驗(yàn)收，正式確立為國家級重點(diǎn)專科。康復(fù)門診進(jìn)一步擴(kuò)建，建成了標(biāo)準(zhǔn)的理療室、運(yùn)動(dòng)療法室、作業(yè)療法室、言語療法室、心理治療室、矯形支具室、針灸治療室、推拿治療室等?？祻?fù)評定室包括運(yùn)動(dòng)功能評定、認(rèn)知功能評定、失語癥的評定、肌電圖室、腦電圖室等。各室充實(shí)、購置相應(yīng)的器械、設(shè)備。

協(xié)助、指導(dǎo)膠南市中醫(yī)醫(yī)院（二級醫(yī)院）中風(fēng)科進(jìn)行床邊康復(fù)。通過與院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行協(xié)調(diào)，增強(qiáng)針灸、康復(fù)科與中風(fēng)科的統(tǒng)一協(xié)作；購置相應(yīng)康復(fù)器材；開展中醫(yī)特色服務(wù)。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派中醫(yī)人員來青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)和膠南市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，建立中醫(yī)康復(fù)?？疲笇?dǎo)患者進(jìn)行家庭康復(fù)。

加強(qiáng)了上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科協(xié)助、指導(dǎo)膠南市中醫(yī)醫(yī)院（二級醫(yī)院）中風(fēng)科進(jìn)行床邊康復(fù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員走進(jìn)社區(qū)、家庭，進(jìn)行調(diào)查、回訪、指導(dǎo)、教育工作。

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