徐春靈，李驍

(1.宿州市埇橋區(qū)城東鄉(xiāng)衛(wèi)生院;2.宿州市立醫(yī)院超聲科，安徽宿州234000)

女性盆腔包塊是婦科的常見(jiàn)疾病，是危害婦女身體健康的常見(jiàn)疾患，其種類、病理類型較多，超聲表現(xiàn)也各不相同，部分包塊如不能及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)治療，危害性較大，如炎性包塊可引起不孕，宮外孕、卵巢囊腫可導(dǎo)致急腹癥，惡性腫瘤可導(dǎo)致患者死亡。本文對(duì)86例女性盆腔包塊超聲表現(xiàn)和臨床資料做回顧性分析，探討其診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，旨在正確認(rèn)識(shí)女性盆腔包塊其超聲表現(xiàn)特征，為臨床提供更有價(jià)值的診斷結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年1月至2012年12月期間我院86例超聲診斷女性盆腔包塊患者，年齡17～60歲，平均45.2歲。其中35例有月經(jīng)失調(diào)和/或經(jīng)期前后腹痛、下腹墜脹等;22例可捫及盆腔包塊;12例以急腹癥就診;2例伴有腹脹、消瘦等現(xiàn)象;15例無(wú)明顯癥狀，于婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法使用麥迪遜SA－8000C超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3.5 MHz。為避免腸道內(nèi)氣體干擾，一般于檢查前1 h飲水300～500 mL，使膀胱適度充盈，其標(biāo)準(zhǔn)以能清晰顯示子宮底部為宜，過(guò)度充盈則可能使子宮位置發(fā)生改變，不利于圖像的觀察［1］。經(jīng)下腹、恥骨聯(lián)合上方對(duì)盆腔進(jìn)行縱切、橫切及斜切等多方位掃查。重點(diǎn)觀察盆腔包塊的形狀、位置、包膜厚薄、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、包塊內(nèi)部和周邊血流情況及包塊和卵巢、子宮、宮旁組織的關(guān)系。

2 結(jié) 果

86例女性盆腔包塊患者經(jīng)治療性診斷證實(shí)盆腔炎性包塊10例 (11.6%)，治療性診斷宮外孕5例 (5.8%)，隨訪觀察縮小或自動(dòng)消失13例 (15.1%)，經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)盆腔包塊、子宮肌瘤共58例 (67.4%)，其中宮外孕6例 (7.0%)，巧克力囊腫 8例 (9.3%)，畸胎瘤 7例(8.1%)，漿液性囊腺瘤6例 (7.0%)，粘液性囊腺瘤3例(3.5%)，卵巢惡性腫瘤2例 (2.3%)，子宮肌瘤26例(30.2%)，(見(jiàn)圖1－3)。

3 討 論

女性盆腔包塊的來(lái)源比較復(fù)雜，有不同的組織結(jié)構(gòu)及不同的病因，其發(fā)病情況、聲像圖表現(xiàn)也不相同。其中以卵巢、輸卵管、子宮等發(fā)病較多見(jiàn)［2］。超聲不但可以了解包塊的位置、形態(tài)、大小及血供情況，而且還可根據(jù)包塊內(nèi)部回聲特點(diǎn)了解組織內(nèi)部大體病理變化，發(fā)現(xiàn)特征性的表現(xiàn)，分析病變性質(zhì)，做出較為正確的診斷。

3.1 子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官中發(fā)病率最高的常見(jiàn)良性腫瘤［3］，根據(jù)腫瘤所在部位不同分為漿膜下、肌壁間及粘膜下肌瘤，可單發(fā)或多發(fā)，超聲具有不同的表現(xiàn)，有低、強(qiáng)及等回聲。本組超聲診斷正確率為92%。臨床工作中漿膜下肌瘤需與卵巢腫瘤相鑒別，漿膜下肌瘤常與肌壁間肌瘤同時(shí)存在，通過(guò)明確瘤體與子宮的位置和連接關(guān)系、活動(dòng)程度一般都可以鑒別。當(dāng)子宮肌瘤變性出血、液化時(shí)可表現(xiàn)為瘤體內(nèi)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)。

3.2 巧克力囊腫巧克力囊腫聲像圖多表現(xiàn)為子宮后方出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形無(wú)回聲區(qū)，壁厚、內(nèi)壁欠光滑，中等大小，一般為5～6cm［1］401。巧克力囊腫的大小和內(nèi)部聲像圖表現(xiàn)隨月經(jīng)周期變化，在月經(jīng)期檢查可發(fā)現(xiàn)包塊增大，其內(nèi)可見(jiàn)液化無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)，這也是與其他卵巢囊性為主包塊鑒別的主要依據(jù)之一。

3.3 卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤起源于原始生殖細(xì)胞，多由三胚層或兩胚層組織構(gòu)成?；チ龅某晥D像表現(xiàn)除具有一般卵巢囊腫的特征外，因其所含組織成分及比例不同，表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床工作中主要以類囊型、囊實(shí)混合型及類實(shí)性表現(xiàn)為主，內(nèi)部可具有特異性征象，如脂液分層征、面團(tuán)征、星花征、瀑布征、線條征、多囊征、壁立結(jié)節(jié)征及雜亂征［4］。根據(jù)這些特殊表象，超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80% ～90%［5］，本組病例的超聲診斷準(zhǔn)確率83.3%，與之基本符合。

3.4 異位妊娠異位妊娠是育齡婦女常見(jiàn)急腹癥之一，是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康的常見(jiàn)婦科疾病。診斷的準(zhǔn)確性十分重要，準(zhǔn)確診斷能及時(shí)處理，對(duì)防止大出血及保持生育功能起到十分重要的作用［6］。異位妊娠依其病程長(zhǎng)短，是否破裂及破裂后內(nèi)出血量的多少，超聲圖像有不同表現(xiàn):異位妊娠未破裂時(shí)表現(xiàn)為子宮略大或正常，宮內(nèi)回聲增多而無(wú)妊娠囊，子宮一側(cè)探及包塊，邊界模糊，頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻血流頻譜，其內(nèi)偶可見(jiàn)到妊娠囊胚芽和胎心搏動(dòng);異位妊娠破裂時(shí)，子宮一側(cè)可探及囊實(shí)性混合包塊，在子宮直腸凹可見(jiàn)半月形或不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。值得注意的是少數(shù)宮腔內(nèi)可探及周圍似有較強(qiáng)回聲環(huán)但其內(nèi)無(wú)胚芽無(wú)回聲區(qū)的假孕囊，多數(shù)在子宮中央，假孕囊呈單環(huán)狀無(wú)回聲區(qū)。這與正常妊娠囊位于子宮一側(cè)，表現(xiàn)為雙環(huán)狀的雙重蛻膜無(wú)回聲區(qū)在診斷上是可以鑒別的。

3.5 盆腔炎性包塊單純性盆腔炎性包塊最初的病理改變是病原體侵入盆腔內(nèi)，形成炎性浸潤(rùn)、水腫、壞死、包裹性積液等病理性改變，與周圍組織粘連而形成炎性包塊［7］。超聲聲像圖表現(xiàn)為邊緣模糊的不均質(zhì)性實(shí)質(zhì)性回聲，內(nèi)部回聲雜亂，當(dāng)出現(xiàn)壞死液化時(shí)，表現(xiàn)為不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。同時(shí)在患者子宮直腸窩內(nèi)可測(cè)及不同程度的積液。結(jié)合患者出現(xiàn)下腹部疼痛、發(fā)熱、腹膜刺激癥狀的臨床表現(xiàn)，在積極抗炎治療后復(fù)查，盆腔包塊明顯縮小或消失，從而可明確診斷。

3.6 非贅生性囊腫非贅生性囊腫是一種非真性的特殊囊性結(jié)構(gòu)的卵巢腫瘤，包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫和多囊卵巢等。超聲表現(xiàn)一般為單純性囊腫，多為單房，直徑多不超過(guò)3～5cm，圓形或橢圓形，壁薄光滑，邊界清楚，內(nèi)部無(wú)回聲，后回聲增強(qiáng)。濾泡囊腫多在定期隨訪中自然縮小或消失;較大黃體囊腫有可能自發(fā)破裂，臨床表現(xiàn)和超聲所見(jiàn)與宮外孕相似，需與之相鑒別;黃素囊腫多與滋養(yǎng)層細(xì)胞病變伴發(fā)，多為雙側(cè);多囊卵巢多以月經(jīng)延遲、閉經(jīng)、不孕等臨床癥狀就診，超聲聲像圖可見(jiàn)卵巢髓質(zhì)回聲增強(qiáng)、體積增大，卵泡壁增厚，呈“蜂窩狀”表現(xiàn)。

3.7 卵巢上皮性腫瘤根據(jù)卵巢囊腺瘤被覆的上皮不同可分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤，漿液性囊腺瘤有單純性與乳頭狀之分［8］。單純性漿液性囊腺瘤一般多為單側(cè)，表現(xiàn)為壁薄、光滑，圓形囊腫結(jié)構(gòu)。乳頭狀內(nèi)囊腺瘤見(jiàn)細(xì)光帶分隔，囊壁有乳頭狀突起，其間常有表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的砂樣鈣化小體。粘液性囊腺瘤多為單側(cè)，表現(xiàn)為厚壁多房囊腫結(jié)構(gòu)，體積一般較大，內(nèi)有密集細(xì)小光點(diǎn)，多有強(qiáng)回聲分隔帶狀分隔，囊內(nèi)較少見(jiàn)乳頭生長(zhǎng)。

3.8 卵巢囊腺癌根據(jù)卵巢囊腺瘤被覆的上皮不同可分為漿液性囊腺癌和粘液性囊腺癌。超聲表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則的圓形、類圓形，囊壁不均勻增厚內(nèi)有乳頭結(jié)節(jié)，分隔帶較厚而不均勻，內(nèi)部回聲雜亂，可伴有腹、盆腔積液。彩色多普勒可測(cè)及大量新生血管甚至動(dòng)靜脈瘺，頻譜多普勒示腫瘤內(nèi)部的實(shí)性成分、囊壁或分隔帶上見(jiàn)血流阻力指數(shù)降低的低阻動(dòng)脈型血流頻譜。

超聲可清楚地顯示盆腔包塊的部位、大小、性質(zhì)及其與臨近器官組織的關(guān)系，可對(duì)包塊來(lái)源作出定位，還可根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲、邊緣形態(tài)特點(diǎn)了解其內(nèi)部大體病理變化，做出病變性質(zhì)的判斷，為臨床提供較為可靠的診斷依據(jù)。特別在患者飲水后腸液增多或腸中積糞較多時(shí)，擴(kuò)張的腸管或積糞與包塊重疊，在進(jìn)行CT、MR等影像學(xué)檢查時(shí)易形成偽像，造成誤診。超聲能在膀胱充盈的情況下，實(shí)時(shí)地觀察盆腹腔的聲像變化，可動(dòng)態(tài)地觀察到腸的蠕動(dòng)，從而避免因腸腔或腸中積糞與包塊重疊而造成誤診［9］。對(duì)于女性盆腔包塊患者應(yīng)多切面仔細(xì)掃查，密切結(jié)合患者臨床月經(jīng)史、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，必要時(shí)配合婦科醫(yī)生雙合診檢查，以減少漏診、誤診，提高女性盆腔包塊超聲診斷率。

(此文圖1－3見(jiàn)附頁(yè)6)

圖1 右側(cè)輸卵管妊娠

圖2 漿膜下子宮肌瘤

圖3 左側(cè)卵巢畸胎瘤

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