趙學(xué)蘭， 李香玲*， 郭 民， 王樹慶， 陳 鵬， 張琳琳

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊261031;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東濰坊261031)

難治性腎病綜合征是腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病，其病程遷延，易復(fù)發(fā)。單純西醫(yī)治療，周期長(zhǎng)，毒副作用大，效價(jià)比低;患者依從性差，緩解率低，難于達(dá)到預(yù)期效果，臨床處理比較棘手。且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未明確。據(jù)研究機(jī)體免疫功能失調(diào)、細(xì)胞因子平衡紊亂促進(jìn)了病變進(jìn)展、病情反復(fù)。本研究依據(jù)中醫(yī)理論采用益氣活血補(bǔ)腎方聯(lián)合西藥方治療，取得了較好的療效，并觀察該藥對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群 (CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+)、腫瘤壞死因子 (TNF－α)、白細(xì)胞介素 (IL2、IL6、IL8)等細(xì)胞因子的影響。現(xiàn)總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 選用2009年1月—2011年1月門診與住院患者87例，隨機(jī)分為治療組44例，男23例、女21例，年齡26～74歲，平均 (46.72±11.45)歲，病程 4～55個(gè)月，平均 (20.43±17.22)月。對(duì)照組43例，男性22例，女性21例，年齡20～75歲，平均 (45.30±12.57)歲，病程6～50月，平均 (21.35±16.41)月。兩組患者年齡、性別、病程、腎功能情況無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選者確診為原發(fā)性腎病綜合征后，經(jīng)8周以上的標(biāo)準(zhǔn)劑量激素(強(qiáng)的松每日1 mg/kg)正規(guī)治療，未使用環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑，且具備以下情況之一:①存在激素依賴;②激素標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束無效或反復(fù)發(fā)作;③完全緩解后復(fù)發(fā)1年超過3次或半年內(nèi)2次以上［1］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變性所致的腎病綜合征及多囊腎、遺傳性腎病等;(2)激素治療4周內(nèi)尿蛋白定量小于300 mg/24h;(3)合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病或影響其生存的其他嚴(yán)重疾病;(4)存在激素應(yīng)用禁忌癥者;(5)出院后失訪或治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而被迫停藥或接受其他治療者。

2 治療方法

2.1 治療方法與分組 所有患者予低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，降血脂、控制血壓及對(duì)癥支持等治療。對(duì)照組:強(qiáng)的松+環(huán)磷酰胺 (CTX);強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)，8周后逐漸減量，每2周減10%，直至10 mg/d。環(huán)磷酰胺 (CTX)0.2 g隔日靜推，累積總量達(dá)6～8 g后停用。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加服益氣活血補(bǔ)腎方:山藥20 g，枸杞15 g，茯苓15 g，丹參15 g，黨參20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，桃仁12 g，紅花10 g，川芎12 g，益母草15 g，澤瀉15 g，墨旱蓮15 g，山茱萸10 g，金櫻子12 g。隨癥加減，每天1劑，水煎服。4周1療程，共6療程。

2.2 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將癥狀分級(jí)量化，以計(jì)分方法評(píng)估癥狀改善情況［2］。治療前后檢測(cè)血尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量 (24 h Pro)、BUN、Scr、總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、白蛋白 (AlB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)、纖維蛋白原(Fib)、T淋巴細(xì)胞亞群 (CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+)、TNF－α、IL－2、IL－6、IL－8。治療后有效率、復(fù)發(fā)率及感染、柯興樣體征、痤瘡、血糖升高、肝功能異常、消化道反應(yīng)等副作用。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，組間比較以t檢驗(yàn)或 F檢驗(yàn)，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:多次測(cè)定尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量 (24 h Pro)≤0.2 g，血AlB正?；蚪咏＃I功能正常，腎病綜合征表現(xiàn)完全消除;顯著緩解:多次測(cè)定24 h Pro＜1 g，血AlB顯著改善，腎功能正?；蚧菊?部分緩解:多次測(cè)定尿蛋白有所減輕，24 h Pro＜3 g，血AlB有改善，腎功能好轉(zhuǎn);無效:尿蛋白及血AlB與治療前比較無大改變，腎病綜合征表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)。

3.2 結(jié)果

3.2.1 兩組療效比較 治療組44例，完全緩解20例，顯著緩解9例，部分緩解7例，無效8例，總有效率為81.8%，復(fù)發(fā)0例 (0);對(duì)照組43例，完全緩解3例，顯著緩解9例，部分緩解12例，無效19例，總有效率為55.8%，復(fù)發(fā)13例(30.2%);治療組總有效率高于對(duì)照組 (P＜0.05)，治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率治療組低于對(duì)照組，差異有顯著性意義 (P＜0.05)。

3.2.2 兩組中醫(yī)證候積分變化 治療組治療前后積分為 (23.42±6.84)、(15.78±5.46)，差異有顯著性 (P＜0.05);對(duì)照組治療前后積分為(24.83±5.17)、 (23.53±6.54)，無明顯差異(P＞0.05);治療后組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性 (P＜0.05)。

3.2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。

3.2.4 兩組副反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組出現(xiàn)一種副反應(yīng)者7例，兩種或兩種以上副反應(yīng)者3例共10例，占22.7%;對(duì)照組出現(xiàn)一種副反應(yīng)者10例，出現(xiàn)兩種或兩種以上副反應(yīng)者5例，共15例，占34.9%。治療組較對(duì)照組副反應(yīng)發(fā)生率降低(P ＜0.05)。

3.2.5 兩組T淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子的比較見表2。

4 討論

難治性腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未明確，目前認(rèn)為與基因突變、脂質(zhì)代謝紊亂、凝血功能障礙、激素與免疫抑制劑的應(yīng)用等因素相關(guān)。近年來研究表明機(jī)體細(xì)胞、體液免疫功能失調(diào)、細(xì)胞因子平衡紊亂促進(jìn)了難治性腎病綜合征病變進(jìn)展及病情反復(fù)發(fā) 作［3，4，5，6］。主 要 關(guān) 注 于 T 淋 巴 細(xì) 胞 亞 群(CD3、 CD4、 CD8、 CD3+、 CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+)、腫瘤壞死因子 (TNF－α)、白細(xì)胞介素 (IL－1、IL－2、IL－4、IL－6、IL－8、IL－10、IL－12、 IL－13、 IL－15、 IL－18)、 TGF－β1、 IFN－r等［3，7，8，9］，它們通過級(jí)聯(lián)放大交互作用，直接或間接地參與了腎病綜合征的免疫功能紊亂，促使腎小球毛細(xì)血管增生硬化，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血栓形成，凝血功能障礙，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的生成，基底膜增厚，系膜細(xì)胞增殖與硬化，導(dǎo)致尿蛋白反復(fù)或持續(xù)產(chǎn)生。因此免疫網(wǎng)絡(luò)的失衡導(dǎo)致了機(jī)體耐藥性的產(chǎn)生、持續(xù)存在慢性微炎癥、腎臟病理的改變及內(nèi)分泌功能紊亂等，促進(jìn)終末期腎病的發(fā)生。

表1 益氣活血補(bǔ)腎方兩組療效比較Tab.1 Comparison of effects of Yiqi Huoxue Bushen Prescription in the two groups

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞因子比較Tab.2 Comparison of effects of Yiqi Huoxue Bushen Prescription on the expression of T-lym phocyte subsets and cytokine in the two groups

難治性腎病綜合征屬于中醫(yī)“水腫”、 “虛勞”、“腰痛”、“尿濁”范疇。本虛標(biāo)實(shí)為其基本病機(jī)。本虛即脾腎虧虛，肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)則以濕濁、瘀阻，造成虛實(shí)錯(cuò)雜，病程纏綿，病情反復(fù)駁雜［10，11］。治療上把握標(biāo)本兼治，虛實(shí)并進(jìn)，扶正祛邪，清濁互動(dòng)，氣血并重，水氣兩通的辯證思維，以補(bǔ)腎益氣活血，祛濕熱，逐風(fēng)邪，調(diào)陰陽(yáng)為原則［10，11，12］。方中丹參、黨參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、益母草益氣養(yǎng)血、活血祛瘀;黃芪、山藥、枸杞、茯苓、澤瀉、墨旱蓮、山茱萸、金櫻子補(bǔ)腎益陰、健脾固精、利水滲濕、固表益衛(wèi)［2，13，14，15］?，F(xiàn)代研究表明黃芪當(dāng)歸調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，預(yù)防控制炎癥，維持Th1、Th2細(xì)胞因子的平衡，增加T細(xì)胞比值，抑制氧化應(yīng)激、清除自由基，保護(hù)腎小球基底膜，減輕循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積，減輕腎小管間質(zhì)損傷、小球纖維化;此外能增強(qiáng)內(nèi)分泌腺體軸的功能，利尿抗凝，改善脂質(zhì)代謝紊亂，降蛋白、降糖、降壓［13，14，15］。丹參、黨參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、益母草降低血膽固醇，降低血黏度、改善微循環(huán)、擴(kuò)張腎毛細(xì)血管、防止微血栓形成、抗氧化等作用，有抗炎、抑制系膜細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增生，抑制腎小球硬化及腎間質(zhì)損害及纖維化作用［2］。墨旱蓮提高機(jī)體非特異性免疫功能，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞比例。茯苓有抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，抗血栓、利尿、降尿蛋白等作用;金櫻子有降血脂作用，抗菌、抗病毒作用;山茱萸具有雙向免疫調(diào)節(jié)與降血糖作用;山藥具有抗氧化、降糖降脂、免疫調(diào)節(jié)等作用。

本研究表明，益氣活血補(bǔ)腎方治療難治性腎病綜合征標(biāo)本兼治，顯著改善臨床癥狀，減少西藥副作用，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效;抑制腫瘤壞死因子 (TNF－α)、白細(xì)胞介素 (IL－2、IL－6、IL－8)等細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群平衡，改善免疫反應(yīng)，促進(jìn)病情的緩解，對(duì)于治療、預(yù)后評(píng)價(jià)及病變機(jī)制的研究具有重要意義。

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