焦 雪 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科，遼寧 錦州 121001)

急性次大面積肺栓塞患者有10%會(huì)出現(xiàn)休克，導(dǎo)致死亡率增加。對(duì)于臨床情況穩(wěn)定，尤其是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者及時(shí)采取行之有效的治療方案能夠阻止病情的惡化，降低死亡率。溶栓治療可使肺栓塞患者及早恢復(fù)肺灌注、緩解癥狀、降低機(jī)械性通氣、減少右室損傷、提高運(yùn)動(dòng)耐力，并有效預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)及提高生存率〔1〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)對(duì)照方法，選取2011年6月到2012年9月在我院治療的急性次大面積肺栓塞患者69例。其中男性患者42例，女性患者27例;年齡最大72歲，最小60歲，平均年齡66.3歲;全部符合肺栓塞癥的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。肺部加強(qiáng)CT掃描(CTPA)顯示確診為肺動(dòng)脈栓塞，其中血管腔外受壓患者39例，支氣管擴(kuò)張患者25例，陳舊性肺結(jié)核患者4例，充血性心力衰竭患者9例，哮喘患者12例，肺囊腫患者5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者3例，糖尿病患者1例，外傷患者3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。急性次大面積肺栓塞患者的鑒別診斷:①急性心肌梗死急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別;②肺炎發(fā)熱、胸痛、咳嗽、白細(xì)胞增多、X線胸片示浸潤(rùn)陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一;③肺不張術(shù)后可能與肺栓塞相混淆，動(dòng)脈血?dú)馔ǔＲ膊徽?④支氣管哮喘繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時(shí)需與喘息性哮鳴相區(qū)別。將患者隨機(jī)分為2組。A組為治療組38例，B組為對(duì)照組31例，兩組在一般資料方面無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.1 治療 A組患者給予阿替普酶(愛(ài)通立，注射用阿替普酶，50 mg/支，Boehringer Ingelheim PharmaGmbH＆Co.KG)50 mg溶于0.9%氯化鈉注射液50 ml中，采取靜脈泵入的方式，2 h泵完，在溶栓結(jié)束后每2 h監(jiān)測(cè)1次生命征中心靜脈壓和血?dú)?。在患者病情平穩(wěn)時(shí)，采用皮下注射的方式，注射低分子肝素鈉(克賽，0.4 ml，Aventis Intercontinental)0.4 ml，1 次/12 h，抗凝后第2天口服華法林鈉片(2.5 mg/片，上海信誼總廠)，最初劑量為2.5 mg，以后根據(jù)病情變化調(diào)整華法林的用量，在INR達(dá)到2～3后只用華法林鈉片抗凝對(duì)癥治療。B組僅僅應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝，同時(shí)口服華法林鈉片，低分子肝素鈉及華法林鈉片用法及用量同 A組。兩組患者同時(shí)觀察15 d。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 ①動(dòng)脈血?dú)?采用ABL500血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?②B型尿鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(CTnI):采集靜脈血3 ml，免疫放射分析法檢測(cè)BNP，雙位點(diǎn)酶免法檢測(cè)cTnI;③右心功能指標(biāo):行超聲心動(dòng)圖檢查;④心率、呼吸頻率及相關(guān)癥狀;⑤CTPA;⑥溶栓或抗凝效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者臨床癥狀 兩組經(jīng)過(guò)溶栓、抗凝治療后患者的呼吸頻率、心率等有了不同程度改善(P＜0.05)，呼吸困難、胸痛等不適減輕。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及BNP比較 見(jiàn)表2。

2.3 治療前后CTPA及肺動(dòng)脈壓力的變化 治療2 w后行CTPA檢查發(fā)現(xiàn)B組患者栓子較治療前有明顯減少;心臟彩超檢查治療前、治療2 w后肺動(dòng)脈壓分別為(45.7±8.8)、(33.5±6.9)mmHg。治療前與治療后2 w比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 療效 A組治愈23例，有效5例，總有效率為100%;B組治愈15例，有效5例，無(wú)效6例，總有效率為80%;兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 并發(fā)癥 A組28例患者中僅3例患者在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)了少量出血(1例為球結(jié)膜出血，1例為牙齦出血，1例為鼻出血)，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的對(duì)癥處理得到有效控制，無(wú)顱內(nèi)及消化道出血等情況發(fā)生;B組在應(yīng)用華法林鈉片過(guò)程中有1例出現(xiàn)血尿，調(diào)整華法林鈉片計(jì)量后癥狀消失。兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組治療前后臨床癥狀比較(±s，次/min)

表1 兩組治療前后臨床癥狀比較(±s，次/min)

與本組治療前比較:1)P＜0.05

監(jiān)測(cè)指標(biāo) A組(n=28)治療前 治療后B組(n=26)治療前 治療后呼吸頻率 26.2±6.8 16.5±5.91) 25.3±6.5 19.1±5.61)心率 116.7±16.2 80.5±18.91) 115.6±16.3 86.7±16.51)

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)指標(biāo)變化比較(±s)

與B組治療后比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與本組治療前比較:3)P＜0.05

檢測(cè)指標(biāo) A組(n=28)治療前 治療后B組(n=26)治療前 治療后PaO2(mmHg) 59.9±17.6 85.3±12.52)3) 59.8±16.7 70.9±15.23)P(A-a)O2(mmHg) 38.1±7.6 26.7±5.81)2) 39.4±8.3 30.5±6.23)CTnI(μg/L) 1.45±0.69 0.78±0.521) 1.43±0.48 0.73±0.453)BNP(pg/ml) 1816.6±739.1 450.3±273.21)2) 1819.6±672.5 439.9±298.23)

3 討論

阿替普酶主要成分是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸。本藥可通過(guò)纖溶酶原的精氨酸561-纈氨酸562處肽鏈裂解，使其形成纖溶酶，纖維蛋白在少量纖溶酶的作用下，暴露出氨基酸殘基，讓更多的纖溶酶原通過(guò)此位點(diǎn)與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶〔3〕，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)〔4〕。由于阿替普酶選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見(jiàn)的出血并發(fā)癥。對(duì)于急性次大面積肺血栓栓塞，靜脈使用可使阻塞的肺動(dòng)脈再通，進(jìn)入體內(nèi)45 min就可溶解大部分血栓。半衰期僅5 min，用藥10 min后，80%的原藥就從體內(nèi)清除，有起效快、半衰期短的特點(diǎn)，可以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生;聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉及華法林延續(xù)治療，可進(jìn)一步達(dá)到穩(wěn)定病情和預(yù)防再閉塞的作用〔5〕。

Hamel等〔6〕的研究顯示，溶栓治療或許伴隨著致命性的和不能控制的出血并發(fā)癥的顯著增加。但本研究沒(méi)有發(fā)生上述情況。本研究提示小劑量阿替普酶(50 mg)溶栓治療能在短時(shí)間內(nèi)迅速改善患者的癥狀和血流動(dòng)力學(xué)以糾正右室功能不全，阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后，效果優(yōu)于單純抗凝治療。本研究的不足在于未長(zhǎng)時(shí)間觀察兩組患者的長(zhǎng)期有效率，以及遠(yuǎn)期發(fā)生病情惡化及慢性血栓后肺動(dòng)脈高壓的比例分析。

對(duì)于急性次大面積肺栓塞伴有右心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，如果沒(méi)有溶栓禁忌證，采取阿替普酶50 mg，2 h溶栓方案治療能迅速緩解癥狀，改善右心功能，提高急性次大面積肺栓塞患者的療效。

1 Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension:a Scientific statement from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2011;4(123):1788-830.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001;24(5):259.

3 胡繼川，龔雪琴.阿替普酶超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死20例〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;5(32):1932-3.

4 Collen D.The plasminogen(Fibrinolytic)system〔J〕.Thromb Haemost，1999;82:259-70.

5 喻小紅，張臨洪.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療超早期腦梗死的臨床療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;4(31):1315-7.

6 Hamel E，Pacouret G，Vincentelli D，et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation.Resultsfrom a 128-patient monocenter registry〔J〕.Chest，2001;120(1):120-5.