于 波 寧景志 李勝利 樊偉業(yè) (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院普外科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一，常需要急診手術(shù)治療。急性膽囊炎80%為膽囊結(jié)石所致，并且膽囊結(jié)石發(fā)病率隨年齡增長而增加，＞70歲發(fā)病率為13% ～50%，＞80歲發(fā)病率為38% ～53%〔1〕。由于老年人特殊的生理病理特點，常常并發(fā)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性腎功能不全等并發(fā)癥，導(dǎo)致開腹手術(shù)的風(fēng)險性高、并發(fā)癥多、死亡率高。筆者2010年1月至2012年12月共收治老年急性膽囊炎病人30例，本文擬從臨床癥狀緩解時間、理化檢查結(jié)果、并發(fā)癥、死亡率等方面探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)(PTGBD)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床分組 將30例老年急性膽囊炎患者，隨機分為實驗組(經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺組，n=18)、手術(shù)組(開放手術(shù)組，n=5)、非手術(shù)組(保守治療組，n=7)，入組之前簽署知情同意書。入院24 h內(nèi)各組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 三組均給予禁食、抗感染、糾酸、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、補液、營養(yǎng)支持，必要時安置胃腸減壓管。實驗組:予以PTGBD，患者仰臥位或左側(cè)臥位，右手上舉置于枕后。超聲確定最佳穿刺點，以2%利多卡因局麻達(dá)肌層。取第8肋間腋中線處，18 G穿刺針通過肝組織在膽囊上、中1/3進入膽囊腔。抽吸出膽汁后常規(guī)送培養(yǎng)加藥敏實驗，8 Fr豬尾導(dǎo)管(庫克，美國)置入膽囊腔內(nèi)4～6 cm，持續(xù)引流，根據(jù)藥敏實驗選用有效抗生素。手術(shù)組:予以急診膽囊切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件進行處理，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，持續(xù)變量用±s表示，采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

實驗組18例均穿刺置管成功，術(shù)后24～72 h內(nèi)腹痛緩解，體溫降至正常，白細(xì)胞于術(shù)后1～5 d降至正常。1例側(cè)孔堵塞，在超聲引導(dǎo)下抗生素生理鹽水沖洗后引流通暢。1例于術(shù)后第10天引流管脫出，癥狀緩解，超聲下膽囊大小正常，未予重新置管。引流時間7～21 d(平均13.6 d)。10例合并膽囊結(jié)石者帶管出院，于3 w～3個月后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù);8例非結(jié)石性膽囊炎，癥狀體征完全消失，復(fù)查B超膽囊無膽汁淤積，大小正常，予以拔管，一期治愈率為44.4%。7例穿刺引流術(shù)后90 d內(nèi)未復(fù)發(fā)，未再行手術(shù)治療。手術(shù)組:術(shù)后并發(fā)膽漏1例，1例死于急性腎衰竭。非手術(shù)組:1例死于感染性休克，1例死于急性腎衰竭，1例并發(fā)心梗，1例并發(fā)糖尿病高滲性昏迷。見表2。

表1 三組病人入院24 h內(nèi)臨床基本資料比較〔n(%)〕

表2 三組病人臨床治療結(jié)果比較(±s)

表2 三組病人臨床治療結(jié)果比較(±s)

與手術(shù)組、非手術(shù)組比較:1)P＜0.05;與非手術(shù)組比較:2)P＜0.05

指標(biāo) 實驗組(n=18)手術(shù)組(n=5)非手術(shù)組(n=7)腹痛緩解時間(h) 64±8.61)20±4.6 130±24體溫降至正常時間(h) 44±5.71) 21±3.9 150±32復(fù)查彩超〔n(%)〕膽囊正常 11(61.1) 3(42.9)單純膽囊壁增厚 6(33.3) 3(42.9)膽囊萎縮 1(5.56) 1(14.3)膽囊收縮功能正常 16(88.9) 5(71.4)抗生素使用時間(d) 4.3±1.92) 3.8±1.2 8.3±2.1住院時間 14.9±5.11) 24.1±6.7 20.1±4.5并發(fā)癥率(%) 20.0 28.6術(shù)后90 d內(nèi)死亡(n)012

3 討論

由于老年病人器官功能及生理系統(tǒng)儲備能力減退，免疫力及反應(yīng)能力低下，并且大部分都伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，由于創(chuàng)傷大，行急診膽囊切除術(shù)并發(fā)癥多，風(fēng)險高，死亡率高。PTGBD可減少病人行膽囊手術(shù)而引起的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，通過引出感染的膽汁，減小膽囊腔內(nèi)壓力，從而減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。結(jié)合抗感染、對癥支持治療，使急性膽囊炎癥狀迅速得到控制，為擇期膽囊切除術(shù)提供手術(shù)時機，特別是膽結(jié)石病人，部分患者甚至可以免除進一步的治療PTGBD。診斷準(zhǔn)確率為98%，治療膽囊炎的成功率為99%〔2，3〕。由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術(shù)的打擊，絕大多數(shù)患者可以耐受，尤其適應(yīng)于老年急性膽囊炎病人。

急性膽囊炎病人行PTGBD治療的優(yōu)點為:(1)解除膽囊梗阻迅速，效果可靠。穿刺置管后，膽汁即可引流體外，中毒癥狀隨即可緩解，防止膽囊壞死穿孔。本研究表明經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。(2)僅需局部麻醉，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較外科手術(shù)低。(3)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，易于接受。(4)使急性膽囊炎患者有了通向擇期手術(shù)的橋梁，部分患者甚至可以免除進一步的治療。(5)引流膽汁經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，可有針對性地指導(dǎo)下一步抗感染治療。(6)病情緩解后，可通過穿刺豬尾管行膽管造影，了解膽管有無結(jié)石、梗阻等情況，便于下一步治療〔4〕。

本研究證實了PTGBD治療老年急性膽囊炎，可迅速緩解病情，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、安全的優(yōu)勢。

1 龔 昭，周新瑾，周永碧.ERCP對單純膽囊切除術(shù)后頑固性腹痛病因的診斷價值〔J〕.世界華人消化雜志，1998;6:1060.

2 黃延庭.腹外科手術(shù)并發(fā)癥〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:203-4.

3 Werbel GB，Nahrwold DL，Joel RJ，et al.Percutaneous cholecystec tomy in the diagnosis and treatment of acute cholecystitis in the hige-risk patient〔J〕.Arch Surg，1989;124:782-6.

4 李雪巖，劉巍立，崔鳳奎.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎臨床分析〔J〕.黑龍江醫(yī)學(xué)，2008;32(10):764-5.