吳小軍 陳秋生 譚志強(qiáng) (贛州市立醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000)

老年股骨頸骨折由于破壞了股骨頭、頸的血供，任何保留股骨頭的治療方法均可能引起股骨頭壞死，影響術(shù)后行動(dòng)能力，且長期臥床引起老年患者內(nèi)科并發(fā)癥。傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因切口長，局部肌肉軟組織創(chuàng)傷大，影響了老年患者術(shù)后康復(fù)及患肢功能恢復(fù)過程。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于早期下床活動(dòng)，可降低術(shù)后長期臥床引起的并發(fā)癥〔1，2〕。本文觀察微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折安全性及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2012年3月單側(cè)股骨頸骨折的老年患者，47例均剔除過于肥胖、髖關(guān)節(jié)感染、肌肉發(fā)達(dá)、嚴(yán)重髖臼骨折、股骨近端破壞、髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者以及既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者〔3，4〕。均經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，其中微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例納入觀察組，標(biāo)準(zhǔn)切口組25例納入對(duì)照組，兩組年齡，性別構(gòu)成，體重指數(shù)(BMI)，術(shù)前Harris評(píng)分，股骨頸骨折分型等無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 基礎(chǔ)治療 患者入院后常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)，心、肺、腎功能等相關(guān)生化檢驗(yàn)，凝血功能等，評(píng)估患者術(shù)前健康情況。對(duì)合并心臟病，糖尿病，高血壓或慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性呼吸系統(tǒng)感染等基礎(chǔ)疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并積極治療，待病情控制穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，合并感染的患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采取連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，對(duì)照組采用傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。觀察組患者采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子后緣為標(biāo)志做切口，沿臀大肌方向長約8～12 cm，切口1/3在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)，2/3在頂點(diǎn)近側(cè)。切開闊筋膜，顯露臀大肌后鈍性分離，仔細(xì)止血。暴露大轉(zhuǎn)子后緣，切斷梨狀肌以及上下孖肌附著點(diǎn)，不切開臀大肌肌腱以及股方肌;分別向前后牽開臀中肌、髖外旋肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊后十字切開，顯露股骨頭、股骨頸以及小轉(zhuǎn)子。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果行股骨頸截骨，牽開臀大肌，臀中肌等，保護(hù)坐骨神經(jīng)，充分暴露髖臼，常規(guī)打磨，保持前傾20°，外展45°打入合適的髖臼杯、內(nèi)襯，髓腔擴(kuò)髓，安裝股骨柄，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查穩(wěn)定性，活動(dòng)度及下肢長短。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展中立位，防止內(nèi)收內(nèi)旋脫位。術(shù)后72 h拔出引流管，監(jiān)測心、肺功能變化，常規(guī)使用抗生素1 w，積極預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用塞來昔布(西樂葆)0.2 g/次。鼓勵(lì)患者早期行股四頭肌的主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)。根據(jù)術(shù)后疼痛及恢復(fù)情況，制定扶拐下地行走等康復(fù)計(jì)劃。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛情況，術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，分析微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性及臨床效果。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量，疼痛指標(biāo)以術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量和VAS評(píng)分為參考;髖關(guān)節(jié)功能以術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分為參考，總分為0～100分，比較兩組上述指標(biāo)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后疼痛指標(biāo)的比較 觀察組切口長度，術(shù)后VAS評(píng)分，止痛藥物用量均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量組間差異不明顯(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后疼痛指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后疼痛指標(biāo)的比較(±s)

組別 n 切口長度(cm) 術(shù)中失血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 引流量(ml) VAS評(píng)分(分) 止痛藥用量(g)觀察組 22 10.5±1.4 197.2±60.1 92.8±14.5 275.8±67.34.9±1.1 0.8±0.4對(duì)照組 25 17.3±1.4 215.21±52.2 100.5±13.8 301.5±56.4 7.5±1.6 1.3±0.2 t/P值 8.82/＜0.05 1.36/＞0.05 1.41/＞0.05 1.67/＞0.05 6.84/＜0.05 4.06/＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、肺疾病，深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后1 w影像學(xué)檢查結(jié)果提示假體位置良好，無脫位發(fā)生。觀察組在助步器輔助下可在術(shù)后3～7 d開始活動(dòng)，平均為4.3 d;對(duì)照組在助步器下活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后6～10 d，平均7.5 d，顯著高于觀察組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分的比較 所有患者均獲得12個(gè)月的隨訪，觀察組術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，而術(shù)后3、6、12個(gè)月 Harris評(píng)分差異不明顯(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分的比較(±s)

組別 n 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月觀察組22 65.7±2.8 80.3±5.6 86.5±4.5 87.5±5.8對(duì)照組 25 59.2±1.9 81.2±6.7 85.1±5.0 86.7±6.3 t/P值 3.94/＜0.05 0.67/＞0.05 0.49/＞0.05 0.82/＞0.05

3 討論

本次研究結(jié)果提示微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)軟組織、肌肉的損傷較小，術(shù)后疼痛較輕微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)恢復(fù)快，有利于患者早期下地活動(dòng)微創(chuàng)后外側(cè)手術(shù)入路的路徑短，局部軟組織、肌肉損傷小，術(shù)后疼痛輕，可早期開展康復(fù)訓(xùn)練〔5〕。

有報(bào)道指出全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間與手術(shù)入路，術(shù)者操作熟練度〔6，7〕，患髖關(guān)節(jié)情況等因素有關(guān)。一般來說，后側(cè)及外側(cè)小切口入路手術(shù)時(shí)間會(huì)低于傳統(tǒng)手術(shù)方法〔8〕。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展初期，隨著開展例數(shù)增加手術(shù)時(shí)間縮短〔9〕。

本研究在術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，待病情控制穩(wěn)定后再手術(shù)治療，對(duì)合并感染的患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咴缙谙麓不顒?dòng)，通過術(shù)后抗凝治療、CPM訓(xùn)練、患者配合康復(fù)鍛煉，可有效避免靜脈血栓發(fā)生。微創(chuàng)手術(shù)主要缺點(diǎn)是術(shù)野暴露不佳，本研究在術(shù)中不斷調(diào)整拉鉤位置和力量，即“移動(dòng)術(shù)窗方法”，通過一個(gè)小切口顯露不同層次解剖結(jié)構(gòu)，并屈曲及旋轉(zhuǎn)患肢，使髖關(guān)節(jié)軟組織充分放松，改善了視野暴露情況。也有學(xué)者〔10〕認(rèn)為后外側(cè)手術(shù)入路對(duì)手術(shù)器械及術(shù)者技術(shù)要求較高，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為避免微創(chuàng)術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位，術(shù)中縫合修補(bǔ)切開的關(guān)節(jié)囊，并將外旋肌群縫合固定從而加強(qiáng)后路軟組織，減少脫位的可能。術(shù)后囑患者3個(gè)月內(nèi)避免下蹲、屈髖過90°，蹺二郎腿等動(dòng)作以防脫位。

綜上，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換在切口長度，術(shù)后疼痛及早期下地活動(dòng)方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，在老年股骨頸骨折治療中安全性較高，有利于改善術(shù)后生活質(zhì)量及短期內(nèi)的功能恢復(fù)。

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