林 濤，霍 康，李亞軍，張 蓓，黨靜霞，靳嬌婷

(1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

肌電圖是一種通過(guò)記錄神經(jīng)和肌肉的電活動(dòng)來(lái)判斷其功能狀態(tài)的檢查方法。包括針電極肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、F波、H反射、重復(fù)神經(jīng)電刺激等技術(shù)。在判斷病變部位、提供定性診斷的線索、判斷病情的嚴(yán)重程度、提供治療依據(jù)及判斷預(yù)后等方面具有重要價(jià)值[1]。然而，由于肌電圖檢查需要操作者具備扎實(shí)的神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)病學(xué)知識(shí)，并需要與臨床緊密結(jié)合，掌握起來(lái)較為困難。為了使學(xué)生能更好地掌握肌電圖，提高肌電圖檢查結(jié)果的臨床價(jià)值，本研究探索性地將PBL教學(xué)方法應(yīng)用于肌電圖的臨床教學(xué)中。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方式(Problem-Based Learning，PBL)于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次提出，其特點(diǎn)是突出學(xué)生的主觀能動(dòng)性[2-3]，目前已在多學(xué)科臨床教學(xué)中取得了良好的效果[4-5]。我們通過(guò)有針對(duì)性地準(zhǔn)備問(wèn)題，查閱資料，確定檢查方法及部位，再進(jìn)行臨床實(shí)踐，并隨訪報(bào)告的準(zhǔn)確性等一系列步驟，確立了一套針對(duì)肌電圖的PBL教學(xué)模式，并對(duì)其教學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

一、確定肌電圖的教學(xué)目的

了解肌電圖在診斷周圍神經(jīng)疾病的重要價(jià)值及其應(yīng)用范圍，掌握肌電圖的基本原理和操作規(guī)范，并能根據(jù)病情需要靈活決定檢查方法和范圍。熟練掌握針電極肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、F波、H反射、重復(fù)神經(jīng)電刺激等檢查方法。

二、以病例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法

(一)臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)備工作。

學(xué)習(xí)肌電圖基礎(chǔ)知識(shí)及周圍神經(jīng)的解剖知識(shí)。學(xué)生在帶教教師的指導(dǎo)下參與肌電圖的操作。采用先觀摩，再操作，邊操作邊記憶的方法幫助學(xué)生掌握肌電圖的基本原理和操作方法，并熟記各種指標(biāo)的正常范圍。

(二)病例學(xué)習(xí)。

1.設(shè)計(jì)問(wèn)題及課前準(zhǔn)備(以吉蘭-巴雷綜合征為例)。提前告知將要學(xué)習(xí)何種疾病的肌電圖表現(xiàn)，要求學(xué)生積極準(zhǔn)備以下內(nèi)容:(1)該疾病的問(wèn)診要點(diǎn)包含哪些內(nèi)容?(2)患者可能出現(xiàn)哪些陽(yáng)性體征?為什么?(3)哪些輔助檢查有助于確診該疾病?(4)肌電圖檢查應(yīng)包含哪些方面?(5)吉蘭-巴雷綜合征的肌電圖有何特征?學(xué)生查閱文獻(xiàn)和相關(guān)書(shū)籍，并作筆記，課上互相交流。要求語(yǔ)言連貫，思維清晰。同時(shí)也要求其他學(xué)生準(zhǔn)備問(wèn)題提問(wèn)，學(xué)生之間互相問(wèn)答。帶教教師正確引導(dǎo)、及時(shí)糾正明顯的錯(cuò)誤，并記錄具有代表性的問(wèn)題。師生之間形成良好的互動(dòng)。

2.臨床實(shí)踐。由一名學(xué)生對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診和查體，其余學(xué)生觀看的同時(shí)思考哪些癥狀和體征符合吉蘭-巴雷綜合征。由學(xué)生輪流操作肌電圖，教師指導(dǎo)，其余學(xué)生思考操作是否規(guī)范，是否有必要復(fù)查或是增加檢查項(xiàng)目及其依據(jù)。

3.討論與總結(jié)。做完檢查后，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，重點(diǎn)討論肌電圖結(jié)果是否支持吉蘭-巴雷綜合征。先由學(xué)生輪流回答之前所記錄的問(wèn)題，其他學(xué)生可予以補(bǔ)充，教師進(jìn)行總結(jié)。

4.臨床反饋、隨訪結(jié)果。由學(xué)生自行對(duì)病人的病情進(jìn)行追蹤，內(nèi)容包括診斷、治療方案、療效以及治療后復(fù)查肌電圖的結(jié)果等。定期向教師匯報(bào)。

三、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

(一)研究對(duì)象及方法。

選擇30名學(xué)習(xí)肌電圖的低年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組15人。對(duì)PBL教學(xué)組進(jìn)行以病例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行觀摩及操作相結(jié)合的傳統(tǒng)教學(xué)法。2組學(xué)習(xí)時(shí)間均為半年?？己朔绞椒譃閷?shí)踐考核和理論考核兩方面。實(shí)踐考核方法為:教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生對(duì)常見(jiàn)病例進(jìn)行肌電圖檢查，由學(xué)生自行決定檢測(cè)方法，獨(dú)立進(jìn)行肌電圖檢查并書(shū)寫(xiě)報(bào)告。由神經(jīng)電生理專家對(duì)學(xué)生的實(shí)踐進(jìn)行評(píng)分(分值為60分，評(píng)分依據(jù)見(jiàn)表1)。理論考核內(nèi)容包括肌電圖的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床應(yīng)用等內(nèi)容(分值為40分)。

(二)統(tǒng)計(jì)方法。

用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組間比較采用Mann Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)踐考核評(píng)分依據(jù)

(三)研究結(jié)果。

肌電圖考核成績(jī)提示PBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)(見(jiàn)表2)。

表2 肌電圖考核成績(jī)

四、討 論

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的肌電圖從業(yè)人員水平參差不齊，大部分臨床醫(yī)師對(duì)肌電圖了解甚少，造成了臨床和肌電圖缺乏聯(lián)系，檢查結(jié)果不能很好地用于臨床。傳統(tǒng)肌電圖教學(xué)僅注重操作方法。培養(yǎng)的學(xué)生缺乏主動(dòng)性，操作機(jī)械化，不能根據(jù)病情需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查。PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，為學(xué)生營(yíng)造活潑嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)氛圍，增強(qiáng)他們的學(xué)習(xí)興趣和批判性思維能力。

本研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)組不論理論考試還是實(shí)踐考試成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，取得了較好的教學(xué)效果。其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在:(1)PBL教學(xué)組學(xué)生在課前都針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備，對(duì)疾病的特點(diǎn)和肌電圖的表現(xiàn)有了初步認(rèn)識(shí)，操作肌電圖的過(guò)程使這些認(rèn)識(shí)得到驗(yàn)證，最后老師的講解糾正了錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，加深了印象。這一過(guò)程無(wú)疑有益于知識(shí)的理解和記憶，使得該組學(xué)生能取得較好的理論成績(jī)。(2)PBL教學(xué)組強(qiáng)調(diào)對(duì)病史的詢問(wèn)和有針對(duì)性地查體，有利于學(xué)生將臨床與肌電圖相結(jié)合，個(gè)體化地制定檢查方案，使肌電圖報(bào)告更能解決臨床問(wèn)題。這或許是PBL教學(xué)組能取得較高實(shí)踐成績(jī)的原因。(3)經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)組學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中表現(xiàn)出更強(qiáng)的求知欲，對(duì)病人更有耐心，更加細(xì)心?？梢?jiàn)，PBL教學(xué)不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，也有助于培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心。

目前，一方面由于教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和師資水平有限，另一方面由于對(duì)肌電圖的認(rèn)識(shí)及重視程度不夠以及醫(yī)療資源的缺乏，要培養(yǎng)既有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)又充分掌握肌電圖知識(shí)的復(fù)合型人才顯得尤其困難[6]。PBL教學(xué)方法或許有助于肌電圖人才培養(yǎng)，提高肌電圖從業(yè)人員的素質(zhì)。

[1]黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.198-211.

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[6]王玉平.我國(guó)臨床神經(jīng)電生理工作中的問(wèn)題和對(duì)策[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38(5):281，282.