林淑芳 陳求揚 鄭金鳳 魏淑貞 戴志松 林勇明

肺結核病是我國重點防控的傳染病之一，它不僅是一個公共衛(wèi)生問題，而且已成為嚴重的社會與經(jīng)濟問題。由于福建省結核病防治工作起步遲、基礎差、投入少、專業(yè)隊伍薄弱，因此防治工作長期處于落后狀態(tài)。1998年11月李嵐清副總理對福建省結核病防治工作作出了重要批示［1]，從此福建省乃至全國的結核病控制工作得到了各級政府的高度重視及大力支持。自2002年起，福建省先后引進“世行貸款／英國贈款中國結核病控制項目（以下簡稱“衛(wèi)十”項目）”、“全球基金結核病控制項目（簡稱”全球基金項目”）”和“中央補助地方結核病防治項目（簡稱”中央項目”）”等國際合作項目及中央政府投入的項目。通過項目的實施，促進規(guī)劃的落實，10年來我省結核病防治規(guī)劃實施取得了一定的成效，結核病防治服務逐步趨向規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學化?，F(xiàn)就實施效果分析如下。

資料和方法

一、資料來源

患者發(fā)現(xiàn)與管理信息資料來源：2001—2010年福建省結核病控制規(guī)劃工作的常規(guī)監(jiān)測報表、“結核病管理信息系統(tǒng)”。

經(jīng)費投入、結核病防治機構（簡稱“結防機構”）人員配備與人力資源信息、社會效果及經(jīng)濟效益信息資料來源于全國結核病防治規(guī)劃（2001—2010年）（簡稱“規(guī)劃”）［2]終期評估調查數(shù)據(jù)。

由于2001年新涂陽肺結核患者治療轉歸隊列分析報表、2001—2004年非結防機構報告肺結核患者轉診與追蹤制度尚未執(zhí)行，故相應年份無數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

二、規(guī)劃政策

結核病診治單位對所有就診或轉診的肺結核可疑癥狀者實行免費3次痰檢；對確診患者實行9次痰檢，2次攝X線胸片，并提供免費抗結核病藥品；設立綜合醫(yī)療機構轉診和報病補助激勵等綜合措施。

三、質量控制和統(tǒng)計方法

采用由國家級設計的評估方案和調查表格，并利用“結核病管理信息系統(tǒng)”等收集的資料，同時為確保工作質量，對評估人員進行逐級培訓，并通過逐級督導和現(xiàn)場抽查的方法對評估結果進行復核。

采用EpiData雙人錄入核實后，數(shù)據(jù)導出后用Excel 2007和SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，并采用趨勢χ2檢驗進行趨勢性分析，檢驗水平α＝0.05，當P＜0.05時，具有統(tǒng)計學意義。

四、評價指標和定義

文中患者發(fā)現(xiàn)與治療管理的相關指標定義按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3]執(zhí)行。社會經(jīng)濟學評價指標的定義與計算按照《全國結核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估實施方案》與《結核病控制經(jīng)濟與管理學評價》［4]執(zhí)行。

結 果

一、經(jīng)費投入

2001至2010年10年間全省共投入經(jīng)費共18 677.59萬元，從2001年的66.11萬元到2010年的3048.32萬元，從中央到縣級的財政及全球基金項目投入的經(jīng)費都呈逐年增加趨勢（經(jīng)趨勢性卡方檢驗，P值均＜0.05）（表1）。

二、結防機構人員配備及能力情況

到2009年底，全省各級結防機構專職人員共527名，其中省級20名，市級66名，縣級441名。各級工作人員中本科及以上學歷分別占55.0%、31.8%、17.0%；高級職稱所占比例分別為20.0%、25.8%、10.9%，如表2所示。與2001年相比，全省結防人員從379名增加到527名，增加了39.1%，主要是縣級人員增加了174名（65.2%）。結防人員綜合素質提高，體現(xiàn)在本科及以上學歷人員增加了118.4%，中高級職稱人員增加了69.4%。

三、現(xiàn)代結核病控制策略（DOTS）覆蓋情況

2002年福建省啟動66個縣實施DOTS策略，到2004年全省86個縣（市、區(qū)）已全部覆蓋DOTS策略，DOTS覆蓋率達100.0%，受益人口達3627萬人。

表1 2001—2010年福建省各類結核病防治專項經(jīng)費投入情況（萬元）

表2 2001年與2009年全省省、市、縣級結核病防治機構人力資源情況

四、肺結核患者登記情況

2001—2010年全省對可疑肺結核癥狀者實行免費檢查，發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者220 351例，其中新涂陽肺結核患者110 343例。如圖1所示，2001—2006年活動性肺結核患者登記率、涂陽肺結核登記率和新涂陽肺結核登記率均呈上升趨勢，2007—2010年3種登記率均呈下降趨勢。10年間活動性肺結核患者登記率及新涂陽肺結核患者登記率平均分別為63.9／10萬和32.0／10萬。

圖1 2001—2010年肺結核患者登記率趨勢

五、新涂陽肺結核患者治療轉歸情況

2002—2010年，全省登記滿1年的新涂陽肺結核患者共有101 906例，共治愈92440例，治愈率達到90.7%，每年治愈率都在85%以上，實現(xiàn)規(guī)劃的目標。各年的失敗率及病死率基本不變，分別在1.0%及1.7%左右（表3）。

六、非結防機構報告肺結核患者轉診與追蹤情況

從2005年開始執(zhí)行肺結核患者轉診與追蹤制度，到2010年，福建省非結防機構通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告的肺結核患者和（或）疑似肺結核患者共148 944例，轉診到位的患者60 336例，平均轉診到位率為40.5%。結防機構及定點醫(yī)院對未轉診或轉診未到位的患者開展追蹤。追蹤到位的患者57 239例，追蹤到位率從2005年的47.0%逐年提高到2010年的91.0%＝4.86，P＝0.027）。由于轉診和追蹤工作不斷完善，6年期間非結防機構網(wǎng)絡直報肺結核患者的總體到位率從63.1%逐年提高到93.6%＝4.96，P＝0.026）（表4）。

七、社會效果及經(jīng)濟效益分析

2001—2010年10年期間，全省共發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者220 351例，其中涂陽肺結核患者127 461例，采用全程督導化療策略進行規(guī)范治療，根據(jù)《結核病控制經(jīng)濟與管理學評價》［4]的方法計算，可使114155例患者恢復健康，減少了54 264例結核病患者死亡，避免了742202名健康人感染結核分枝桿菌和74 220例新發(fā)結核病患者的產生，減少醫(yī)療費用5056萬元的直接社會效益，挽回社會經(jīng)濟損失154億元。在結核病防治工作上每投入1元錢，能產生98元的經(jīng)濟效益。每挽回1個傷殘調整壽命年（DALY）損失，政府僅需投入160元。

討 論

政府重視，是結核病防治工作順利實施的保障。實施規(guī)劃期間，省衛(wèi)生廳每年制定并下發(fā)含經(jīng)費預算的《福建省結核病防治年度工作計劃》，下達各年度工作任務指標。為了加強醫(yī)防合作，督促醫(yī)療機構做好結核病防治工作，省衛(wèi)生廳制定《福建省縣及縣以上醫(yī)療機構公共衛(wèi)生任務書》，將結核病發(fā)現(xiàn)率和轉診率納入醫(yī)療機構工作考核內容。各級政府投入經(jīng)費逐年增加，并引進國際政府組織和NGO援助項目等多渠道籌措經(jīng)費，各類專項經(jīng)費從66萬元逐步增加為3048萬元，其中世界銀行貸款項目資金除3個經(jīng)濟發(fā)達市按80%，其余的市、縣100%由省級財政支持，從而保證了全省結核病患者的發(fā)現(xiàn)與治療管理各項指標都保持較高的水平。全省結防機構建設不斷完善，結防人員的數(shù)量及綜合素質得到提高，特別是縣級結防人員的綜合素質有了明顯提高［5]。但也面臨著國際援助項目的結束，結防專項經(jīng)費投入減少的問題，各級政府繼續(xù)加大投入是結核病防治工作可持續(xù)發(fā)展的保障。

表3 2002—2010年福建省新涂陽肺結核患者治療滿1年轉歸隊列分析

表4 2005—2010年福建省非結防機構報告患者轉診與追蹤情況

建立健全結核病患者發(fā)現(xiàn)與治療管理機制成效顯著。從2001年開始全省實行以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎，縣級疾控中心為主體的肺結核門診歸口管理政策措施，DOTS策略覆蓋率達到100%；2004年起，全省通過實施全球基金結核病項目，建立健全了醫(yī)療機構與結防結構結核患者轉診和追蹤機制。在衛(wèi)生行政部門的行政協(xié)調下，將醫(yī)療機構納入結核病防治規(guī)劃，與醫(yī)療機構合作開展結核病防治工作，有利于醫(yī)療機構與結防機構之間的資源優(yōu)勢互補［6]。非結防機構加強了結核患者疫情報告和轉診，平均轉診到位率為40.5%，提高了患者的發(fā)現(xiàn)水平。結防機構患者追蹤工作不斷完善，追蹤到位率從47.0%逐年上升到91.0%，總體到位率從63.1%逐年升高到93.6%，說明結防機構與綜合醫(yī)院之間的合作也越來越順暢，這與結防機構與綜合醫(yī)院二者的共同努力是分不開的［7]。

由于發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽肺結核是控制結核病疫情最有效的措施，因此治愈率高低反映了當?shù)亟Y核病防治效果［8]。10年間全省發(fā)現(xiàn)、治療和管理了22萬例肺結核患者，其中涂陽肺結核達到12萬例，轉診、追蹤、接受治療和治愈肺結核患者的例數(shù)均顯著增加。新涂陽肺結核登記率在不同階段反映結核病疫情和患者發(fā)現(xiàn)水平。數(shù)據(jù)分析顯示，福建省2001—2006年間新涂陽肺結核登記率呈上升趨勢，反映了規(guī)劃實施前期肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平的不斷提高，不僅如期實現(xiàn)了新涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)的《規(guī)劃》目標，而且為全國乃至全球結核病控制作出了巨大的貢獻。2007—2010年期間新涂陽肺結核登記率呈現(xiàn)下降趨勢，提示可能與結核病疫情下降有關［9]。

積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結核患者，不僅是控制結核病疫情的最有效措施，也取得了顯著的經(jīng)濟效益。2001—2010年期間，全省有114155例患者恢復了健康，減少了54 264例結核病患者死亡，避免了742202名健康人感染結核分枝桿菌和74 220例新發(fā)結核病患者的產生，減少醫(yī)療費用5056萬元，挽回社會經(jīng)濟損失154億元，有效減輕患者的經(jīng)濟負擔，為社會作出了巨大的貢獻。在結核病防治工作上每投入1元錢，能產生98元的經(jīng)濟效益。每挽回1個DALY，政府僅需投入160元，與國內相關報道相近［9]。因此結防工作是一項低投入高收益為民辦實事的工程。

雖然結核病防治規(guī)劃的實施加快了福建省結核病控制工作的進程，取得了顯著的效果。但是，由于全省各地結核病防治工作發(fā)展還不夠平衡，結防機構能力（人員、設備）有待進一步提高；三大挑戰(zhàn)（流動人口、耐多藥和結核分枝桿菌－艾滋病病毒雙重感染）仍然是目前結核病防治工作縱深開展的瓶頸。為了保證結防工作的可持續(xù)開展，政府部門應該加強承諾，加大經(jīng)費支持力度。同時各部門之間的合作有待于進一步加強，現(xiàn)行的結核病防治服務體系需進一步完善來滿足新形式下的工作需要。

［1] 陳文加.福建省防癆志.福州：福建省防癆協(xié)會，2007：1－2.

［2] 中華人民共和國國務院辦公廳.國辦發(fā)［2001] 75號.國務院辦公廳關于印發(fā)全國結核病防治規(guī)劃（2001—2010年）的通知.2001－11－13.

［3] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［4] 龔幼龍，萬利亞，武桂英.結核病控制經(jīng)濟與管理學評價.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003：43－72.

［5] 林淑芳，陳求揚，杜永成.福建省實施DOTS策略對結防機構及其人力資源的影響.海峽預防醫(yī)學雜志，2012，18（3）：68－69.

［6] 李雪，劉小秋，張慧，等.2001—2010年全國肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：592－595.

［7] 黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)的影響.中國防癆雜志，2010，32（7）：361－365.

［8] 閆蓓，蔡鳳珠，白云，等.上海市浦東新區(qū)第五輪中國全球基金流動人口結核病防治項目實施2年效果分析.中國防癆雜志，2011，33（3）：139－140.

［9] 肖東樓.全國結核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估報告.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：10－55.