尹春麗，王耀伍，王麗英

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科 063000）

近年來(lái)，隨著對(duì)急性缺血性腦血管病病理生理研究的深入以及影像學(xué)的迅猛發(fā)展，利用CT灌注成像（cerebral perfusion imaging，CTP）評(píng)價(jià)急性腦缺血程度，顯示缺血半暗帶，已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)［1－3］。丁苯酞軟膠囊是國(guó)家一類新藥，其動(dòng)物試驗(yàn)及臨床藥理研究顯示其有改善缺血腦灌注，保護(hù)線粒體的作用。本試驗(yàn)是利用CTP從影像學(xué)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，判定丁苯酞軟膠囊對(duì)缺血腦組織的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年12月就診于本院神經(jīng)內(nèi)科及急診科的急性腦梗死患者，診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)［4］，發(fā)病時(shí)間6h內(nèi)臨床判定為急性大腦半球腦梗死，經(jīng)頭CT檢查排除出血后，分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組62例，其中男32例，女30例，年齡45～78歲，平均（55.94±8.35）歲；對(duì)照組60例，其中男28例，女32例，年齡48～77歲，平均（53.50±9.21）歲。試驗(yàn)組患者平均就診時(shí)間為（4.45±1.15）h，對(duì)照組患者平均就診時(shí)間為（4.40±1.18）h。兩組性別、年齡及平均就診時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者知情同意后，立即行頭部CTP檢查，采用西門子產(chǎn)64排螺旋CT機(jī)在大腦主干層面進(jìn)行連續(xù)掃描，同時(shí)經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑歐乃派克（300mg／mL）15～20mL。各組均延時(shí)20s，掃描間隔1s，掃描時(shí)間1s。兩組患者均常規(guī)予以拜阿司匹林口服抗血小板聚集，丹紅注射液靜脈滴注（菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司40mL加0.9%氯化鈉或5%葡萄糖250mL）活血通絡(luò)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用丁苯酞軟膠囊0.2g口服，每6小時(shí)1次。治療12h后復(fù)查CTP情況。

1.3 圖像處理 剔除首次CTP檢查無(wú)異常、無(wú)法測(cè)量異常者及依從性差者。將數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，使用Brain Perfusion軟件包進(jìn)行后處理。得到一系列腦灌注參數(shù)圖，包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）參數(shù)圖。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像診斷醫(yī)生分別對(duì)這些圖像進(jìn)行分析，在各參數(shù)的偽彩圖上調(diào)節(jié)閾值，形成目測(cè)最敏感的灌注異常區(qū)，再共同閱片，對(duì)灌注異常區(qū)達(dá)成一致意見(jiàn)。取灌注圖中病變范圍最大的層面進(jìn)行測(cè)量。以CBV參數(shù)圖上血流明顯下降區(qū)作為缺血中心區(qū)，以CBF／CBV不匹配區(qū)作為缺血邊緣區(qū)－即缺血半暗帶，分別于缺血邊緣區(qū)及缺血中心區(qū)手工勾畫(huà)ROI，分別測(cè)量相應(yīng)區(qū)的CBF、CBV、MTT、TTP值。記錄各區(qū)內(nèi)各灌注參數(shù)的平均值。兩次檢查層面選擇及圖像處理方式保持一致。

表1 兩組患者治療前后缺血中心區(qū)CTP灌注參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后缺血中心區(qū)CTP灌注參數(shù)比較（±s）

治療前治療后組別CBF CBV MTT TTP試驗(yàn)組（n＝62） 17.38±11.73 33.13±12.30 301.40±130.26 147.38±22.98 17.63±11.79 33.40±12.39 301.14±12 CBF CBV MTT TTP 9.85 147.38±22.41對(duì)照組（n＝60） 17.70±10.59 35.43±11.65 305.25±95.25 152.26±22.69 17.98±10.87 35.14±11.81 304.50±94.50 152.37±23.97

表2 兩組患者治療前后缺血邊緣區(qū)CTP灌注參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后缺血邊緣區(qū)CTP灌注參數(shù)比較（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，與試驗(yàn)組比較。

治療前治療后組別CBF CBV MTT TTP CBF CBV MTT TTP＊＊試驗(yàn)組（n＝62） 47.65±12.87 63.02±12.94 134.38±22.85 130.84±15.65 83.41±10.34 74.66±17.10 108.91±5.23 108.86±7.71對(duì)照組（n＝60） 48.71±13.56 65.92±19.04 135.88±23.86 130.34±14.86 63.19±13.84＊＊63.73±15.11＊ 113.47±7＊ 115.21±4.32

表3 試驗(yàn)組患者治療前后CTB灌注參數(shù)的組內(nèi)比較（±s）

表3 試驗(yàn)組患者治療前后CTB灌注參數(shù)的組內(nèi)比較（±s）

＊＊：P＜0.05，與治療前比較。

缺血中心區(qū)缺血邊緣區(qū)時(shí)間CBF CBV MTT TTP CBF CBV MTT TTP治療前 17.38±11.73 33.13±12.30 301.40±130.26 147.38±22.98 47.65±12.87 63.02±12.94 134.38±22.85 130.84±15.65治療后 17.63±11.79 33.40±12.39 301.14±129.85 147.38±22.41 83.41±10.34＊＊74.66±17.10＊＊108.91±5.23＊＊108.86±7.71＊＊

表4 對(duì)照組患者治療前后CTD灌注參數(shù)的組內(nèi)比較（±s）

表4 對(duì)照組患者治療前后CTD灌注參數(shù)的組內(nèi)比較（±s）

＊＊：P＜0.05，與治療前比較。

缺血中心區(qū)缺血邊緣區(qū)時(shí)間CBF CBV MTT TTP CBF CBV MTT TTP治療前 17.70±10.59 35.43±11.65 05.25±95.25 152.26±22.69 48.71±13.56 65.92±19.04 135.88±23.86 130.34±14.86治療后 17.98±10.87 35.14±11.81 304.50±94.50 152.37±23.97 63.19±13.84＊＊63.73±15.11 113.47±7.00＊＊115.21±4.32＊＊

2 結(jié) 果

2.1 CT情況 試驗(yàn)組常規(guī)CT檢查12例有非責(zé)任區(qū)病灶（19%），4例患者CT檢查提示有早期腦梗死征象（6%），表現(xiàn)為病灶區(qū)密度輕度減低，腦溝消失。62例患者CTP檢查均提示責(zé)任區(qū)異常灌注改變，表現(xiàn)為MTT、TTP延遲，CBF降低，CBV正?；蚪档?。對(duì)照組常規(guī)CT檢查8例有非責(zé)任區(qū)病灶（13%），2例患者CT檢查提示有早期腦梗死征象（3%）。60例患者CTP檢查均提示責(zé)任區(qū)異常灌注改變。

2.2 CTP示各灌注參數(shù)情況

2.2.1 治療前 缺血中心區(qū)及邊緣區(qū)各灌注參數(shù)試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2）。

2.2.2 治療后 試驗(yàn)組及對(duì)照組治療前后缺血中心區(qū)各灌注參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示缺血中心區(qū)腦組織損傷已不可逆。試驗(yàn)組治療后缺血邊緣區(qū)CBF、CBV較治療前升高，MTT、TTP較治療前縮短，治療前后各灌注參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療后缺血邊緣區(qū)CBF較治療前升高，MTT、TTP較治療前縮短，治療前后各灌注參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后缺血邊緣區(qū)灌注均有改善（表3、4）。治療后缺血中心區(qū)試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，缺血邊緣區(qū)試驗(yàn)組較對(duì)照組CBF、CBV升高，MTT、TTP縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示丁苯酞治療組患者缺血邊緣區(qū)腦灌注較對(duì)照組改善明顯。

3 討 論

本研究中122例患者僅6例CT顯示有腦梗死早期征象，其余116例均未見(jiàn)功能區(qū)病變，但CTP檢查122例患者均有與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的腦灌注異常區(qū)。Wintermark等［5］研究認(rèn)為，CTP發(fā)現(xiàn)灌注異常的敏感性為90%，特異性為100%。而Nabavi等［6］研究發(fā)現(xiàn)CBF參數(shù)圖對(duì)腦缺血程度判斷的敏感性為93%，特異性98%。就具體指標(biāo)而言，CBF對(duì)判斷腦缺血具有較高的敏感性和特異性；CBV的敏感性較低，特異性較高；MTT特異性較低，敏感性較高，是CBF良好的輔助診斷指標(biāo)。利用CTP能夠顯示急性缺血后腦灌注異常區(qū)，并區(qū)分其中可逆性腦組織損傷（缺血半暗帶）與不可逆性腦組織損傷（梗死區(qū)）。Wintermark等［7］研究指出，CBV值下降與最終梗死體積具有良好的相關(guān)性（r＝0.82），并且觀察到CT灌注成像參數(shù)圖缺血面積大于最終梗死面積，并發(fā)現(xiàn)輕、中度腦缺血患者CBF圖異常面積大于CBV和TTP圖，勾畫(huà)出腦梗死中心區(qū)與半暗帶區(qū)，并經(jīng)MR灌注成像證實(shí)，早期CBV下降的程度與隨后的梗死程度一致。因此提出了CBF／CBV不一致的概念，它與PWI／DWI不一致一樣，是一種顯示梗死中心與缺血半暗帶的良好指標(biāo)。因此本試驗(yàn)以CBV參數(shù)圖上血流明顯下降區(qū)域作為缺血中心區(qū)，以CBF／CBV不匹配區(qū)作為缺血邊緣區(qū)，即缺血半暗帶區(qū)。急性腦梗死后，梗死灶中央神經(jīng)元壞死，邊緣區(qū)尚有未死亡的缺血半暗帶，缺血半暗帶在時(shí)間和空間上是一動(dòng)態(tài)的過(guò)程，若缺血持續(xù)，邊緣區(qū)大部分細(xì)胞壞死，中心區(qū)逐漸擴(kuò)大；若缺血情況得以改善，則缺血半暗帶得以恢復(fù)，最終梗死范圍縮小。治療腦梗死有效的方法就是恢復(fù)血供，挽救瀕死腦組織。本研究中無(wú)論試驗(yàn)組、對(duì)照組缺血中心區(qū)腦組織灌注均無(wú)明顯改變，表明腦組織已壞死，不可逆。而缺血邊緣區(qū)兩組均有改善，故搶救缺血半暗帶是治療的關(guān)鍵。試驗(yàn)組要明顯好于對(duì)照組，提示丁苯酞軟膠囊能明顯改善缺血邊緣區(qū)腦灌注，明顯恢復(fù)缺血邊緣區(qū)的腦血流。

丁苯酞軟膠囊為國(guó)家一類新藥，是左旋芹菜甲素人工合成的消旋體，藥效學(xué)研究顯示，該藥可以阻斷缺血性腦卒中導(dǎo)致的腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，明顯縮小局部腦缺血的梗死面積，減輕大腦水腫程度，改善大腦的能量代謝，促進(jìn)腦缺血區(qū)域的微循環(huán)及腦血流量，有效抑制腦血栓的形成及血小板的聚集。該藥能降低花生四烯酸的含量，升高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列腺素2水平，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，抑制氧自由基，提高抗氧化活性。徐皓亮等［8］研究顯示，丁苯酞預(yù)防和治療給藥均可增加大腦中動(dòng)脈阻斷（MCAO）后腦微動(dòng)脈管徑和血流速度，改善軟腦膜微循環(huán)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)丁苯酞能增加正常大鼠和MCAO后紋狀體的腦血流，預(yù)防和治療給藥都能使MCAO后減少的rCBF明顯增加［9］。且能促進(jìn)缺血腦組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，增加病灶周圍血管數(shù)量［10］，激發(fā)腦血流儲(chǔ)備、結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備，有效改善缺血區(qū)低灌注。崔麗英等［11］對(duì)丁苯酞軟膠囊治療急性缺血性卒中的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告中顯示，丁苯酞軟膠囊能明顯改善神經(jīng)功能缺損程度。臨床情況的改善能間接反映缺血腦組織的血流恢復(fù)情況。CTP檢查通過(guò)監(jiān)測(cè)治療前后的腦血流動(dòng)力參數(shù)的變化，判斷腦組織血流恢復(fù)程度，為臨床評(píng)價(jià)療效提供可靠依據(jù)。

本研究從影像學(xué)角度，評(píng)價(jià)并驗(yàn)證丁苯酞軟膠囊對(duì)急性腦梗死患者，改善缺血半暗帶區(qū)低灌注，恢復(fù)腦血流的作用，為缺血性腦血管病的治療提供新的方向，并為臨床療效判定提供依據(jù)與指導(dǎo)。

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