郭細(xì)先，徐莉，陳連洲，秦天星

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人類(lèi)文明進(jìn)步，人們的健康理念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)提出更高的要求，對(duì)精神分裂癥(chronic schizophrenia)患者進(jìn)行治療的目的，不再只是控制精神癥狀，更重要的是最大限度地恢復(fù)和保持患者社會(huì)功能，讓患者重新回歸社會(huì)，并努力營(yíng)造良好的生存環(huán)境，改善患者生活質(zhì)量。然而，慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量低下早已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，如何改善其生活質(zhì)量是臨床上一個(gè)亟待解決的難題。

目前在我國(guó)，精神分裂癥社區(qū)康復(fù)尚未全面開(kāi)展，功能也不完善，在精神分裂癥康復(fù)體系中所起的作用十分有限[1]，絕大多數(shù)慢性精神分裂癥患者只能選擇住院治療為主的康復(fù)模式。但住院治療并不能完全解決生活質(zhì)量低下的問(wèn)題，長(zhǎng)期住院還可能對(duì)患者全面康復(fù)回歸社會(huì)有較為不利的影響[2]，但這些弊端往往為大眾所忽視。鑒此，本研究在前期小樣本研究的基礎(chǔ)上[1-2]，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本再次開(kāi)展研究，旨在為慢性精神分裂癥康復(fù)模式的完善與改進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)。本文僅就不同住院方式對(duì)慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇本院2010年3月～2011年9月間入院的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]516-521；②總病程＞5年；③入組時(shí)陽(yáng)性與陰性綜合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]355-359評(píng)分≥60分；④年齡23～65歲(排除18歲以前起病者)；⑤患者家屬知情同意且表示積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重自殺意念或暴力行為和嚴(yán)重衰退患者以及妊娠、哺乳期婦女。

采用分層隨機(jī)分配法，先將符合入組標(biāo)準(zhǔn)病例按男/女、城鎮(zhèn)/農(nóng)村分為4個(gè)群，每群入組50例。每個(gè)群各自按納入順序用隨機(jī)數(shù)字表法將病例分入A組和B組，最后A組合并為間斷組，B組合并為連續(xù)組，每組100例。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。所有入組病例均完成研究，未發(fā)生脫落。

表1 兩組一般資料(n)

1.2 方法

入組后，兩組均按照慢性精神分裂癥診療常規(guī)，給予系統(tǒng)治療和護(hù)理。研究期間全部使用非典型抗精神病藥(氯氮平除外)治療，由本項(xiàng)目組全程管理。

連續(xù)組采取連續(xù)住院模式，時(shí)間1年；間斷組則采取間斷住院結(jié)合家庭治療模式，即病情惡化時(shí)住院，病情緩解后出院，由家人監(jiān)護(hù)治療，項(xiàng)目組通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等形式與患者家庭保持聯(lián)系并給予康復(fù)指導(dǎo)，必要時(shí)約請(qǐng)患者來(lái)院復(fù)診，時(shí)間1年。

研究結(jié)束后再根據(jù)患者及家屬意愿酌情調(diào)整康復(fù)模式繼續(xù)治療。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

采用PANSS和精神分裂癥生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[4]137-139，分別評(píng)定患者病情和生活質(zhì)量的變化。在患者入組時(shí)評(píng)定1次作為基線，入組后6個(gè)月末和1年末各評(píng)定1次，量表評(píng)分由兩位高年資精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)，研究開(kāi)始前集中訓(xùn)練并進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)，保證一致性檢驗(yàn)Kappa值＞0.90。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本比較t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組的干預(yù)方法對(duì)PANSS和SQLS評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，干預(yù)后評(píng)分均低于干預(yù)前，干預(yù)與時(shí)間存在交互效應(yīng)(P＜0.001)；PANSS評(píng)分存在組間差異(P＜0.001)；同期對(duì)照比較，間斷組在入組后6個(gè)月末和1年末兩個(gè)時(shí)點(diǎn)，PANSS和SQLS減分幅度均顯著大于連續(xù)組(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)PANSS和SQLS評(píng)分比較

3 討論

精神分裂癥是臨床上最常見(jiàn)的一組重性精神障礙，病因至今尚未完全闡明，患者病情常遷延，有慢性化傾向和衰退的可能[5]。非典型抗精神病藥物雖然使精神分裂癥患者的預(yù)后有了一定程度改善，但在改善患者生活質(zhì)量方面仍不十分理想，需要長(zhǎng)期、全面的干預(yù)來(lái)改進(jìn)患者生存狀況。目前我國(guó)精神分裂癥社區(qū)康復(fù)處于起步階段，開(kāi)展不甚理想，而精神分裂癥患者人數(shù)眾多，在我國(guó)已超過(guò)1000萬(wàn)，少量的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)完全不能滿足眾多的患者需求。有研究報(bào)道，我國(guó)精神病患者有效治療率非常低，未得到有效治療者中精神分裂癥患者占絕大多數(shù)[6]。精神分裂癥患者康復(fù)目前仍然主要依賴(lài)住院治療。但住院治療并不能從根本上解決患者生活質(zhì)量低下的問(wèn)題。

影響精神分裂癥生活質(zhì)量的因素很多。眾多的研究結(jié)果表明[7]，精神癥狀和藥物不良反應(yīng)對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量有極大的負(fù)面影響，而社會(huì)功能和社會(huì)支持與精神分裂癥患者生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)；此外，還有許多其他的心理、社會(huì)因素對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。抗精神病藥改善生活質(zhì)量主要是得益于精神癥狀的控制，但其不良反應(yīng)又可降低生活質(zhì)量，非典型抗精神病藥之所以在改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于典型抗精神病藥，根本原因就是療效更好，不良反應(yīng)更少，其效應(yīng)是生物學(xué)的[3]825-864。但慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量的改善程度并不是與精神癥狀緩解程度絕對(duì)地呈正比，一些患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，病情完全緩解，但生活質(zhì)量仍很差。因此，采用連續(xù)住院模式期待徹底控制病情來(lái)改善慢性精神分裂癥患者生活質(zhì)量不現(xiàn)實(shí)。

慢性精神分裂癥患者具有情感淡漠、行為退縮等特征，生活主動(dòng)性差，存在明顯的社會(huì)適應(yīng)不良，容易招致社會(huì)歧視[8]，患者及家屬都有強(qiáng)烈的病恥感，這種狀況并未隨著社會(huì)文明進(jìn)步而徹底改變。許多患者患病即失去病前的角色功能，即使住院治療獲得痊愈，但出院后卻很難恢復(fù)原來(lái)的社會(huì)角色，也難以得到應(yīng)有的尊重，常常出現(xiàn)“住院依賴(lài)”現(xiàn)象。住院治療在控制精神癥狀(主要是陽(yáng)性癥狀)方面有其優(yōu)越性，但全封閉管理模式容易造成患者與社會(huì)隔離。加上患者群體間互相影響，容易造成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者常感精神空虛、無(wú)所寄托，無(wú)聊、重復(fù)、單調(diào)的生活可加重本已存在的社會(huì)性退縮，患者出現(xiàn)思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏，而這些陰性癥狀難以被抗精神病藥所逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致患者社會(huì)功能衰退，生活質(zhì)量低下[9]。而間斷住院的好處在于既能迅速控制患者病情，又不至于造成患者與社會(huì)長(zhǎng)期分離。

精神分裂癥患者在癥狀活躍期自知力喪失，生活不能自理，受精神癥狀的影響，容易給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成危害，此時(shí)控制精神癥狀是主要矛盾，住院治療可發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。但患者病情控制，自知力基本恢復(fù)后，其對(duì)社會(huì)產(chǎn)生危害的可能性已經(jīng)很小，而且能夠自理生活，遵醫(yī)囑服藥。此時(shí)重返家庭，由項(xiàng)目組全程督導(dǎo)，在家屬的監(jiān)護(hù)下進(jìn)一步康復(fù)，這樣既防止患者與社會(huì)長(zhǎng)期分離，又保證了治療的連續(xù)性和規(guī)范性。由于有醫(yī)生的及時(shí)指導(dǎo)，還能有效規(guī)避藥物不良反應(yīng)，提高患者治療依從性，增強(qiáng)治療信心，保持病情穩(wěn)定。而生活在正常人群中，患者可通過(guò)社會(huì)學(xué)習(xí)機(jī)制，逐漸革除病態(tài)行為[10]，同時(shí)履行家庭和社會(huì)責(zé)任，容易得到他人的尊重和關(guān)愛(ài)，消除病恥感，恢復(fù)心理平衡，這樣又可增強(qiáng)患者的自尊、自信和自愛(ài)，對(duì)患者家庭關(guān)系的和諧會(huì)產(chǎn)生積極影響，后者又反過(guò)來(lái)促進(jìn)患者康復(fù)。此外，隨著社交能力的恢復(fù)和自信心的增強(qiáng)，患者能主動(dòng)參加社會(huì)活動(dòng)，逐漸被社會(huì)接受和認(rèn)同。因此，患者的生活質(zhì)量在良性循環(huán)中得到很大程度的提升。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組PANSS和SQLS評(píng)分較干預(yù)前降低，說(shuō)明兩組的干預(yù)方法都能夠緩解慢性精神分裂癥患者病情，同時(shí)可改善生活質(zhì)量。但進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，間斷組兩個(gè)時(shí)點(diǎn)PANSS和SQLS評(píng)分的均顯著大于同期連續(xù)組，從統(tǒng)計(jì)學(xué)上可以證實(shí)，間斷組患者病情控制和生活質(zhì)量改善方面均優(yōu)于連續(xù)組。而患者的分組是完全隨機(jī)的，一般資料和藥物治療也基本均衡，因此這種效果上的差別應(yīng)該歸因于住院方式的不同。由此可見(jiàn)，就慢性精神分裂癥患者病情控制和生活質(zhì)量改善而言，間斷住院結(jié)合家庭治療模式比連續(xù)住院模式更具優(yōu)越性。但需要指出的是，通常的間斷住院與家庭治療由患者及家屬自己掌控，缺少及時(shí)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，難以保證治療的規(guī)范性和連續(xù)性。患者容易出現(xiàn)病情波動(dòng)反復(fù)，引起社會(huì)功能衰退，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下。同時(shí)還破壞家庭和社會(huì)的和諧與安寧，這也是部分家庭將患者長(zhǎng)期放置醫(yī)院的主要原因。盡管我們的研究結(jié)果顯示，間斷住院結(jié)合家庭治療比長(zhǎng)期住院更具優(yōu)越性，但研究結(jié)論仍需要更大樣本更長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究來(lái)支持，對(duì)于慢性精神分裂癥康復(fù)模式的完善有待進(jìn)一步探索。

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