菅凌燕 何曉靜 汪珊

（1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽110004；2溫斯洛普大學(xué)醫(yī)院藥學(xué)部，紐約11577）

未來的醫(yī)療服務(wù)中，臨床藥師將發(fā)揮怎樣的作用？臨床藥學(xué)將會有怎樣的地位？隨著醫(yī)改的不斷深入，這一問題引起了眾多專家學(xué)者的關(guān)注，也越來越成為了大家熱議的話題。20世紀(jì)五六十年代，在美國興起了臨床藥學(xué)這一學(xué)科。它是臨床藥師聯(lián)系臨床、探討藥物應(yīng)用規(guī)律、促進(jìn)臨床用藥合理化的藥學(xué)重要分支。臨床藥師的工作核心是保證用藥安全，積極參與治療團隊，提升藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量。在美國，臨床藥學(xué)歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，目前，己形成完整的臨床藥學(xué)的人才培養(yǎng)、實踐培訓(xùn)和臨床醫(yī)療服務(wù)模式。站在“醫(yī)藥分開”醫(yī)療改革的十字路口，美國臨床藥學(xué)的發(fā)展也許可為醫(yī)院藥學(xué)工作者提供參考和借鑒。

1 臨床藥學(xué)的制度建設(shè)和人才培養(yǎng)

1.1 臨床藥學(xué)制度建設(shè)

美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）是美國國家級的臨床藥師專業(yè)協(xié)會，它通過全面詳實的制度建設(shè)，規(guī)范了臨床藥師的工作內(nèi)容，為臨床藥師完成提供藥學(xué)保健、保障患者用藥安全、提升服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量、參與多團隊合作的使命奠定了堅實的基礎(chǔ)。目前，ASHP頒布的正式文件根據(jù)類型可分為主題、類型、實時新聞3大部分。

1.1.1 主題部分 共分為12個主題，共95個文件，藥物治療與患者護(hù)理（18）和藥品分發(fā)與質(zhì)量控制（17）兩個主題涵蓋內(nèi)容最多。從文件的數(shù)量可看出保證用藥安全、參與臨床治療團隊是美國臨床藥師工作的重要內(nèi)容。

1.1.2 類型部分 共分為7個類型，共108個文件。在7個類型文件中，與臨床藥師參與臨床實踐密切相關(guān)的“治療立場聲明”、“治療指南”和“認(rèn)證文件”為近幾年新增的文件。在“治療指南”項中，《術(shù)中抗菌藥預(yù)防用藥》、《危重成年患者連續(xù)應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑的臨床實踐指南》、《危重成年患者連續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的臨床實踐指南》等3個指南分別于2012或2013年發(fā)布第2版，《胃腸道應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防》指南將于2013年發(fā)布第1版。在“治療立場聲明”項中，《梭菌感染患者中甲硝唑的使用》發(fā)布時間最早（1998年）；2012年，新頒布了《0.9%氯化鈉注射液在保持間歇式輸液裝置通暢中的應(yīng)用》；2013年，將頒布《藥師在預(yù)防住院患者靜脈血栓栓塞中的作用》，其他內(nèi)容還涉及《耐藥肺炎球菌的辨別及預(yù)防策略》等。在“認(rèn)證文件”項，涵蓋了《細(xì)胞色素P450 2C19基因型與氯雷他定治療指南》、《心衰患者的指標(biāo)評估》、《藥師道德準(zhǔn)則》、《住院藥師的工作界定》等內(nèi)容。從所有類型文件中可見，近年來，美國臨床藥師為患者提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和內(nèi)涵均得到顯著提升，促進(jìn)新技術(shù)、新方法在實踐中的應(yīng)用，積極參與疾病治療指南的修訂并在臨床實踐中推廣應(yīng)用。

1.1.3 實時新聞 該部分主要用于及時發(fā)布ASHP針對協(xié)會專業(yè)會議及突發(fā)、重大事件等的立場和聲明。

1.2 臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)

1.2.1 臨床藥學(xué)教育 在美國，臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)也受到了極大重視。20世紀(jì)50年代，南加州大學(xué)（USC）藥學(xué)院率先在美國執(zhí)行專業(yè)藥學(xué)學(xué)位（藥學(xué)博士）培養(yǎng)項目[1]。從2000年起，美國教育部規(guī)定所有藥學(xué)院校必須執(zhí)行藥學(xué)博士培養(yǎng)項目。要成為1名臨床藥師，學(xué)生必須通過至少6年的學(xué)習(xí)（包括部分臨床工作）。在前2～4年，學(xué)生主要學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、化學(xué)等基礎(chǔ)課程。學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生申請并通過美國藥學(xué)教育委員會認(rèn)可的藥學(xué)院準(zhǔn)入考試，則可繼續(xù)接受藥學(xué)博士課程培養(yǎng)。該階段一般為4年，部分院校，要求學(xué)生必須在第1學(xué)年獲取所在州實習(xí)藥師執(zhí)照；實習(xí)藥師可在執(zhí)業(yè)藥師的帶領(lǐng)下，行使執(zhí)業(yè)藥師的職責(zé)[1]；在 4個年度的學(xué)習(xí)中，學(xué)校非常重視對學(xué)生實驗技能的培養(yǎng)，實驗教學(xué)和實踐活動貫穿始終。6～8年學(xué)習(xí)期間，臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生如修完規(guī)定課程，通過考試并完成規(guī)定學(xué)時的臨床實踐后，可畢業(yè)并獲得藥學(xué)博士學(xué)位[1-3]。根據(jù)美國各州法律不同，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)并獲得藥學(xué)博士學(xué)位后，向所在州主管部門遞交申請，通過考核并批準(zhǔn)后，可獲得執(zhí)業(yè)藥師資格，具有獨立行使執(zhí)業(yè)藥師職責(zé)的權(quán)利。

1.2.2 臨床藥師繼續(xù)教育 在美國，對進(jìn)入工作崗位的臨床藥師，實行嚴(yán)格的繼續(xù)教育學(xué)分制。ASHP等各種專業(yè)協(xié)會均提供了針對臨床藥師的內(nèi)容豐富、形式多樣的繼續(xù)教育課程。臨床藥師可根據(jù)工作內(nèi)容、性質(zhì)等的不同，自行安排時間、自由選擇相應(yīng)的繼續(xù)教育項目，修完規(guī)定學(xué)時并考核通過，可獲得該項目的學(xué)分證書。每年度，臨床藥師均須修完規(guī)定學(xué)分的繼續(xù)教育課程。

2 臨床藥師參與治療團隊

2.1 制度保障與臨床藥師的人員配備

ASHP頒布的文件中，大多數(shù)文件均涉及了臨床藥師參與治療團隊，從制度上確定了臨床藥師在治療團隊中的角色，保障了臨床藥師行使權(quán)力的合理性。目前，美國大部分醫(yī)院的臨床藥師配比為每10～ 20張床位，配備1名臨床藥師。臨床藥師團隊為患者提供每周7 d，每天24 h的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2.2 臨床藥師的工作內(nèi)容

2.2.1 保障患者用藥安全 臨床藥師工作的核心是保障患者用藥安全。靜脈注射用藥的安全問題是所有藥品中發(fā)生比率高且嚴(yán)重的一類問題。因此，美國臨床藥師在如何提高靜脈輸液安全性方面做了大量工作。

降低患者輸液風(fēng)險的關(guān)鍵因素即是有充分的制度保障，在所有環(huán)節(jié)均設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化程序。以美國加利福尼亞州洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心臨床藥師的工作為例，他們通過分析近年來在該醫(yī)院靜脈藥物配制中心發(fā)生的錯誤，發(fā)現(xiàn)主要存在于靜脈注射用藥安全方面的問題有3類：第一是靜脈注射用藥缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（藥物命名方式，劑量單位，劑量限度，輸注速率，重量限度，體積限度等）；第二是部分醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士和藥師對靜脈注射用藥安全制度依從性低，制度規(guī)定的責(zé)任不明確。有學(xué)者分析了靜脈輸液時輸液泵的使用情況。研究結(jié)果顯示[4]，部分醫(yī)院使用或不使用輸液泵的安全結(jié)果無差異；部分醫(yī)院在制度上未強制靜脈輸液必須使用輸液泵。有護(hù)士主觀認(rèn)為自己不會出錯，在使用輸液泵時關(guān)閉報警燈；第三是人員的設(shè)置，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）等部門的工作強度高，部分醫(yī)院護(hù)士和患者、臨床藥師和患者的比例設(shè)置不合理。根據(jù)上述問題，臨床藥師提出解決問題的辦法包括注意建立和培養(yǎng)人員“安全第一”的意識；注重藥師、醫(yī)生、護(hù)士在工作過程中的多團隊合作；規(guī)范靜脈用藥物的命名方法、濃度、劑量單位和劑量范圍；施行靜脈用藥物安全技術(shù)。臨床藥師又進(jìn)一步建立了更為詳盡、細(xì)致的制度，改善了工作流程，使靜脈注射藥物安全問題發(fā)生率顯著下降，見表1。

表1 靜脈藥物配制中的具體注意事項

2.2.2 重視臨床實踐，發(fā)掘?qū)嶋H問題 美國臨床藥師非常重視臨床實踐的研究，并擅于從臨床中看似“微不足道”的數(shù)據(jù)信息中，發(fā)現(xiàn)有價值的實際問題，進(jìn)而制定制度改進(jìn)工作流程，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會雜志（Am J Health-Syst Pharm，AJSP）等臨床藥師的專業(yè)期刊，即發(fā)表了大量此類型的研究文章。

Parshuram CS等[5]學(xué)者對美國一所醫(yī)院靜脈藥物配制中心118名員工，在日常工作中體積估算、劑量-體積計算、液體混合等五項主要工作內(nèi)容及將4種嗎啡注射液稀釋至特殊濃度的工作進(jìn)行了安全性評估。研究結(jié)果顯示，計算錯誤占所有錯誤的4.9%；員工在工作前1天睡眠時間少、配制高濃度或小劑量的靜脈藥品等，均可使發(fā)生配制錯誤的百分率顯著提高。

2.2.3 促進(jìn)電子信息化技術(shù)在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用電子信息化技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，極大提升了工作效率和質(zhì)量。臨床藥師的積極參與，極大促進(jìn)了電子信息化技術(shù)在臨床的應(yīng)用和推廣。目前，電子信息化技術(shù)在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用已經(jīng)歷了靜脈輸液中智能泵（smart pumps）的應(yīng)用、藥箱系統(tǒng)（pyxis machines）、電子化藥物管理記錄系統(tǒng)（electronic medication administration record system，e-MAR）、條形碼藥物管理（bar code medication administration，BCMA）、計算機化的醫(yī)囑錄入與支持系統(tǒng)（computerized physician order entry system with decision support，CPOE）幾個發(fā)展階段[6-7]。研究表明[8]，BCMA技術(shù)的應(yīng)用，藥品差錯率降低51%，CPOE應(yīng)用臨床后，藥品差錯率則進(jìn)一步降低，達(dá)55%。

2.2.4 參與治療團隊

2.2.4.1 在美國，臨床藥師參與抗菌藥合理應(yīng)用工作的核心即是對抗菌藥應(yīng)用的干預(yù)與反饋、通過預(yù)先授權(quán)實現(xiàn)對抗菌藥應(yīng)用的限制；此外，臨床藥師還可通過提供抗菌藥知識培訓(xùn)、參與制定抗菌藥合理應(yīng)用指南和臨床路徑、抗菌藥醫(yī)囑電子信息化系統(tǒng)、抗菌藥的聯(lián)合治療、抗菌藥的降階治療、抗菌藥劑量優(yōu)化、抗菌藥靜脈滴注至口服方案的轉(zhuǎn)換等臨床工作促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥。目前，在所有抗菌藥相關(guān)工作中，臨床藥師對臨床抗菌藥選擇的干預(yù)所占比例最高，為50%左右[9]。

以新奧爾良一所公立醫(yī)院為例，該院臨床藥師在抗菌藥合理應(yīng)用中的重點主要集中在對青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、萬古霉素、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、利奈唑胺等藥物及第一、二和三代頭孢菌素、抗病毒藥、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類等品種使用情況的關(guān)注。在所有抗菌藥中，對萬古霉素的關(guān)注最高，達(dá)41.3%[10]。以萬古霉素劑量優(yōu)化為例，建立了標(biāo)準(zhǔn)化的體質(zhì)量劑量方案，計劃將此納入CPOE，提供更及時、準(zhǔn)確的藥學(xué)咨詢服務(wù)[11]，見表2。

表2 萬古霉素劑量調(diào)整方案

2.2.4.2 重視循證醫(yī)學(xué)研究，掌握疾病治療指南。未來的醫(yī)療服務(wù)中，臨床藥師在治療團隊中發(fā)揮的作用，很大程度上將取決于臨床藥師對疾病循證醫(yī)學(xué)知識的了解及對疾病治療的把握。近年來，美國臨床藥師的服務(wù)已經(jīng)逐步向以患者為中心、為患者提供更高水平的藥物治療方向轉(zhuǎn)變?；趯膊「鼘I(yè)的了解、疾病藥物治療的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢的把握，臨床藥師在臨床實踐中可根據(jù)患者藥物治療的效果、不良反應(yīng)、相關(guān)檢查數(shù)據(jù)、治療依從性等多個指標(biāo)，制定更有利于患者的藥物治療方案，使得臨床藥師在治療團隊中的重要性進(jìn)一步提高[12]。

2.2.5 藥物經(jīng)濟學(xué) 藥物經(jīng)濟學(xué)是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容之一，即臨床藥師通過對比不同藥物治療方案及所產(chǎn)生經(jīng)濟效果的相對比值，優(yōu)化治療成本與效果的結(jié)構(gòu)，使藥物治療達(dá)到最好的價值效應(yīng)。2012年，美國醫(yī)療衛(wèi)生改革也是美國新政府的重要工作內(nèi)容。80年代，美國衛(wèi)生保健費用僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的11%；至2011年，美國衛(wèi)生保健費用已近2萬億美元，占GDP的17%。醫(yī)療費用支出的急劇增加，使得政府、企業(yè)、個人等均面臨沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，藥品經(jīng)濟問題已成為了醫(yī)院必須考慮的重要問題。在美國，每所醫(yī)院均設(shè)有藥物和治療委員會 （pharmacy and therapeutics committee，P&T），該委員會定期舉行會議，并根據(jù)臨床藥師提供的信息，對醫(yī)院處方集中藥品的藥效及費用進(jìn)行評估。Perez A等[13]學(xué)者通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)通過臨床藥師的醫(yī)療服務(wù)，可顯著降低患者的醫(yī)療花費。在該項研究中，受調(diào)查醫(yī)院中，69%的醫(yī)院因臨床藥師參與治療團隊，患者獲得了包括住院日減少、日均住院費用和再住院率均降低等更好的綜合收益?？傮w分析，臨床藥師的利益-費用比例為4.81∶1，意味著每投入1美元給臨床藥學(xué)服務(wù)，即可獲得4.81美元收益。

2.2.6 其他工作內(nèi)容 臨床藥師的工作還包括為臨床醫(yī)生、護(hù)士開展新藥及相關(guān)主題的培訓(xùn)，以降低新藥在臨床應(yīng)用中的安全風(fēng)險；與臨床醫(yī)生共同制定患者治療方案，如ICU的臨床藥師與醫(yī)生共同制定ICU患者的鎮(zhèn)靜藥物治療方案；在許多臨床領(lǐng)域，與臨床醫(yī)生共同開展與藥物治療有關(guān)的研究；臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床藥學(xué)專業(yè)的帶教學(xué)生及住院藥師、醫(yī)院藥物不良反應(yīng)的搜集和上報工作。

3 討論

近半個世紀(jì)的發(fā)展，美國的臨床藥學(xué)模式已由為患者提供咨詢服務(wù)，提供藥品和用藥知識，觀察用藥后的療效、不良反應(yīng)和相互作用逐步轉(zhuǎn)向直接參與用藥決策，開展以患者為中心的全方位服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，降低衛(wèi)生資源消耗的模式轉(zhuǎn)變。美國臨床藥學(xué)的工作范圍，也已由醫(yī)院逐漸擴展至整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)，臨床藥師的價值受到社會的廣泛認(rèn)可和尊重。近年來，美國臨床藥師逐漸探索出了一種新的臨床藥學(xué)服務(wù)模式即合作藥物治療 管理（collaborative drug therapy management，CDTM）的模式，即醫(yī)生與經(jīng)過資格認(rèn)證的藥師簽訂合作協(xié)議，藥師在醫(yī)生書面協(xié)議的授權(quán)下承擔(dān)為患者藥物治療的責(zé)任[14]。2008年起，美國各州相繼通過CDTM立法。截至2010年，除紐約州、緬因州、俄克拉荷馬州和阿拉巴馬州4個州，美國已有46個州正式通過CDTM立法。在紐約州藥師近20年的積極爭取下，2011年9月14日，紐約州正式通過CDTM6801法案[15]。

20世紀(jì)80年代，臨床藥學(xué)在我國起步。三十多年的發(fā)展，臨床藥學(xué)在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、臨床實踐等方面均取得了顯著成果。2002年，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)要建立臨床藥師制，設(shè)置臨床藥師崗位，讓臨床藥師參與臨床用藥。2005年，衛(wèi)生部首次批準(zhǔn)了19所醫(yī)院作為臨床藥師師資培訓(xùn)基地。2007年，衛(wèi)生部在全國42所醫(yī)院開展臨床藥師制試點工作。2012年，衛(wèi)生部發(fā)布《臨床藥師管理辦法（征求意見稿）》，在醫(yī)改大背景下，該《臨床藥師管理辦法（征求意見稿）》的出臺為臨床藥師開展工作提供了制度上的保障。在醫(yī)改是挑戰(zhàn)，更是機遇，它賦予了醫(yī)院藥師新的職責(zé)和艱巨的任務(wù)；站在被犧牲和自立自強的十字路口，能夠決定我們行業(yè)發(fā)展未來的是自身的努力和業(yè)務(wù)水平[16]?！搬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高”是我國衛(wèi)生事業(yè)醫(yī)療改革“十二五”規(guī)劃的總目標(biāo)之一。在保障患者用藥安全基礎(chǔ)上，以患者為中心，進(jìn)一步提升臨床藥學(xué)的服務(wù)內(nèi)涵和價值，為患者提供更安全、經(jīng)濟、高質(zhì)量的臨床藥學(xué)服務(wù)是我們必須面對和思考的問題。

[1] Doctor of pharmacy program，USC School of Pharmacy，USC U-niversity of Southern California[EB/OL].（2012-08-10）[2012-11-15].http://pharmacyschool.usc.edu/programs/pharmd/pharmdprogram/.

[2] Doctor of pharmacy program，College of Pharmacy，Idaho State University[EB/OL].（2012-08-10）[2012-11-15].http：//pharmacy.isu.edu/live/current/pharmd.html.

[3] Doctor of p harmacy program，Purdue University of College of Pharmacy[EB/OL].（2012-08-10）[2012-11-15].http：//www.pharmacy.purdue.edu/academics/pharmd/.

[4] Shane R.Summer meeting and exhibition 2012：strategies for minimizing errors in I.V.sterile compounding-accidents still happen，overview of current initiatives for ensuring the safety of compounding IV medications[R].Baltimore：ASHP，2012.

[5] Parshuram CS，To T，Seto W，et al.Systematic evaluation of errors occurring during the preparation of intravenous medication[J].CMAJ，2008，178（1）：42-48.

[6] Muraszko JM.Summer meeting and exhibition 2012：Management case studies C：informatics-six month dash to BCMA implementation：a team project plan[R].Baltimore：ASHP，2012.

[7] Maughan M.Summer meeting and exhibition 2012：The future is now：incorporating the pharmacy practice model initiative recommendations for fully automated pharmacy-barcode verification and tracking of IVpreparations[R].Baltimore：ASHP，2012.

[8] Poon EG，Keohane CA，Yoon CS，et al.Effect of bar-code technology on the safety of medication administration[J].NEJM，2010，362（18）：1698-1707.

[9] Lewis V.Summer meeting and exhibition 2012：developing tools for an antimicrobial stewardship program[R].Baltimore：ASHP，2012.

[10] Brakta F.Summer meeting and exhibition 2012：New antimicrobial stewardship program at a 200-bed hospital makes a difference[R].Baltimore：ASHP，2012.

[11] Rex T.Summer meeting and exhibition 2012：Antimicrobial stewardship in a community hospital：small effective steps leading to large sustainable success[R].Baltimore：ASHP，2012.

[12] Saseen J.Summer meeting and exhibition 2012：good things come to those who wait Changes that clinicians should expect with new hypertension and dyslipidemia guidelines[R].Baltimore：ASHP，2012.

[13] Perez A，Doloresco F，Hoffman JM，et al.ACCP： economic evaluations of clinical pharmacy services：2001-2005[J].Pharmacotherapy，2009，29（1）：128.

[14] Hammond RW，Schwartz AH，Campbell MJ，et al.Collaborative drug therapy management by pharmacists 2003[J].Pharmacotherapy，2003，23（9）：1210-1225.

[15] Cohen H.Pharmacists and collaborative drug therapy managementinNewYorkState[J].JPharmPract，2011，24（6）：582-583.

[16] 朱珠.2012年全國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會：藥師所面臨的挑戰(zhàn)[R].廣州：中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會，2012.