王頂鳴，張 敏

（1.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科 443003；2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科 443000）

氯胺酮自1965年Dimino首次將其應(yīng)用于臨床，迄今有近50年的歷史，由于其不良反應(yīng)明顯，在臨床應(yīng)用中有一定的顧慮。但亞麻醉劑量氯胺酮（0.1～0.5mg／kg）可產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛作用，麻醉作用持續(xù)時(shí)間短，并且對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少，還具有抗炎和抗組織損傷作用。因此，近來小劑量氯胺酮在臨床中得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將本院應(yīng)用小劑量氯胺酮降低髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者20例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2011年12月本院收治的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，使用小劑量氯胺酮麻醉為氯胺酮組（n=20），年齡（64.55±7.75）歲，體質(zhì)量（63.43±7.39）kg。生理鹽水組（n=20），年齡（57.66±10.37）歲，體質(zhì)量（55.60±9.70）kg。ASA Ⅰ～Ⅱ級。對有慢性炎癥、長期使用抗菌藥物間斷不足半年、癌癥患者予以排除，患者檢查無嚴(yán)重心肺疾病、無高血壓、無肝腎功能異常、無青光眼、無精神異常、無出血及凝血功能異常史。所有參與試驗(yàn)患者意識(shí)清楚，術(shù)前均被告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽訂參與試驗(yàn)同意書。兩組患者的年齡、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入室后吸氧、監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、血壓，建立靜脈通道，兩組患者均選擇L2～L3行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T8～T10，所有患者切皮前輔以咪唑安定0.03mg／kg。氯胺酮組于切皮前5min內(nèi)靜脈滴入小劑量氯胺酮（0.5mg／kg）鹽水溶液5mL；生理鹽水組則靜脈滴入生理鹽水5mL。手術(shù)采用后外側(cè)入路，當(dāng)血壓下降30%時(shí)予以麻黃堿。兩組患者術(shù)中補(bǔ)液以復(fù)方乳酸鈉為主，所有患者術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。于手術(shù)開始前（T1）、手術(shù)結(jié)束后（T2）及術(shù)后24h（T3）采集患者外周靜脈血5mL，4℃2 000r／min離心10 min，取血漿保存-20℃液氮中待測，采用ELISA法測定血漿白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平（IL-6試劑盒為晶美公司產(chǎn)品）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間、輸液量，給藥前、后生命體征指標(biāo)及不同時(shí)間點(diǎn)IL-6水平見表1～3?；颊呔鶡o緊張及應(yīng)急狀態(tài)，無一例患者出現(xiàn)精神癥狀、呼吸抑制。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量比較（，n=20）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量比較（，n=20）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 輸液量（mL）氯胺酮組99.69±13.18 1 825.00±151.47生理鹽水組101.43±14.08 1 757.40±148.14

表2 兩組患者給藥前、后生命體征指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者給藥前、后生命體征指標(biāo)比較（）

組別 n給藥前心率（次／分） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）給藥后心率（次／分） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）氯胺酮組 20 84.52±8.01 125.28±13.56 84.80±6.81 93.60±4.74 134.92±9.88 90.28±4.66生理鹽水組 20 83.92±7.05 128.78±14.22 85.40±6.11 88.60±6.24 129.68±13.22 86.68±6.05

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6水平比較（，pg／mL）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6水平比較（，pg／mL）

＊：P＜0.05，與生理鹽水組比較。

組別 n T1 T2 T3氯胺酮組 20 9.06±2.68 19.59±3.37＊ 36.98±6.44＊生理鹽水組20 9.53±2.74 33.46±7.11 67.63±9.32

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見手術(shù)，手術(shù)傷口大，對患者創(chuàng)傷刺激大。傷口炎癥會(huì)刺激炎癥組織周圍免疫細(xì)胞大量分泌炎癥細(xì)胞因子，經(jīng)多種傳導(dǎo)系統(tǒng)的瀑布傳遞而大量產(chǎn)生，反過來大量產(chǎn)生的細(xì)胞因子又會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，最終阻礙手術(shù)傷口愈合，感染加重，甚至危及患者生命。現(xiàn)已證明，傷害性刺激和炎癥細(xì)胞因子發(fā)揮相互作用，增加炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生會(huì)加劇疼痛，反之亦然［1-2］。IL-6能促進(jìn)T細(xì)胞表面IL-2受體表達(dá)，促進(jìn)B細(xì)胞增殖，分化產(chǎn)生多種抗體，參與調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)。研究顯示，許多外科手術(shù)都能顯著提高血清中IL-6水平［3-4］，IL-6在切皮后即顯著升高，在切皮后8～24h達(dá)高峰［5］。因此，有研究者認(rèn)為IL-6可作為術(shù)后的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，是手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的重要標(biāo)志［6］。

氯胺酮作用于N-甲基-D-天門冬氨酸受體、阿片受體、單胺受體、膽堿能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及麻醉效應(yīng)［7］。亞麻醉劑量氯胺酮，指靜脈注射劑量小于或等于0.5mg／kg，使用劑量低于臨床麻醉劑量，但可產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛作用，麻醉作用持續(xù)時(shí)間短，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少［8］?，F(xiàn)已證明氯胺酮能加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果［9］，明顯減少術(shù)后嗎啡的使用劑量［10-11］。近來發(fā)現(xiàn)，氯胺酮還具有明顯的抗炎和抗組織損傷作用。氯胺酮能明顯降低內(nèi)毒素休克小鼠血漿的腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）濃度［12］；抑制由 TNF和干擾素刺激引起的大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸的減低［13］；抑制TNF誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞向血管內(nèi)皮聚集［14］；抑制內(nèi)毒素活化的中性粒細(xì)胞表面CD18的表達(dá)和CD62L的脫落，減輕炎癥反應(yīng)［15］。有研究證明，氯胺酮在體內(nèi)和體外均可顯著抑制脂多糖及葡萄球菌腸毒素B誘導(dǎo)的TNF-α、IL-6、IL-8等產(chǎn)生［16-17］。在臨床應(yīng)用中，即使亞麻醉劑量仍能達(dá)到上述效果［17］。在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的患者中證實(shí)氯胺酮0.25 mg／kg靜推，在體外轉(zhuǎn)流后、術(shù)后7d內(nèi)均明顯降低血中IL-6水平［18-19］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血漿IL-6在手術(shù)結(jié)束后（T2）及術(shù)后24h（T3）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氯胺酮組較生理鹽水組低，說明小劑量氯胺酮也許能較好地降低髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者IL-6水平，可能減輕炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)結(jié)果一致。而且小劑量氯胺酮對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少，因此，小劑量氯胺酮在臨床中可能會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

［1］Watkins LR，Mair SF，Goehler LE.Immune activation：the role of pro-inflammatory cytokines in inflammation，illness responses，and pathological pain states［J］.Pain，1995，63（3）：289-302.

［2］Beilin B，Shavit Y，Trabekin E，et al.The effects of postoperative pain management on immune response to surgery［J］.Anesth Analg，2003，97（3）：822-827.

［3］Krohn CD，Reikeras O，Mollnes TE，et al.Complement activation and release of interleukin-6and tumour necrosis factoralpha in drained and systemic blood after major orthopaedic surgery［J］.Eur J Surg，1998，164（2）：103-108.

［4］Wilson KW，Wilson MR，McGlasson DL.Serum endotoxin，tumor necrosis factor，and interleukin-6response tototal hip arthroplasty［J］.Mil Med，1993，158（11）：712-716.

［5］Sakamoto K，Arakawa H，Mita S，et al.Elevation of circu-lating interleukin-6after surgery：factors influencing the serum level［J］.Cytokine，1994，6（2）：181-186.

［6］Wirtz DC，Heller KD，Miltner O，et al.Interleukin-6：apotential inflammatory marker after total joint replacement［J］.Int Orthop，2000，24（4）：194-196.

［7］Yli-Hankala，Kirvela M，Randell T，et al.Ketamine anaesthesia in a patient with septic shock［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1992，36（5）：483-485.

［8］沈通桃，錢燕寧.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，2003，24（6）：343-346.

［9］Kohrs R，Durieux ME.Ketamine：teaching an old drug new tricks［J］.Anesth Analg，1998，87（5）：1186-1193.

［10］Wong CS，Lu CC，Cherng CH，et al.Ketamine potentiates analgesic effect of morphine in postoperative epidural pain control［J］.Reg Anesth，1996，21（6）：534-541.

［11］Cherry DA，Plummer JL，Gourlay GK，et al.Ketamine as an adjunct to morphine in treatment of pain［J］.Pain，1995，62（1）：119-121.

［12］Takenaka I，Ogata M，Koga K，et al.Ketamine suppresses endotoxin-induced tumor necrosis factor alpha production in mice［J］.Anesthesiology，1994，80（2）：402-408.

［13］Hill GE，Anderson JL，Lyden ER.Ketamine inhibits the proinflammatory cytokine-induced reduction of cardiac intracellular cAMP accumulation［J］.Anesth Analg，1998，87（5）：1015-1019.

［14］Miller LS，Morita Y，Rangan U，et al.Suppression of cytokine-induced neutrophil accumulation in rat mesenteric venules in vivo by general anesthesia［J］.Int Microcirc Clin Exp，1996，16（3）：147-154.

［15］Weigand MA，Schmidt H，Zhao Q，et al.Ketamine modulates the stimulated adhesion molecule expression on human neutrophils in vitro［J］.Aneth Analg，2000，90（1）：206-212.

［16］Kawasaki T，Ogata M，Kawasaki C，et al.Ketamine supresses proinflammatory cytokine production in human whole blood in vitro［J］.Anesth Analg，1999，89（3）：665-669.

［17］Kawasaki C，Kawasaki T，Ogata M.Ketamine isomers suppress superantigen-induced proinflammatory cytokine production in human whole blood［J］.Canadian J Anesthesia，2001，48（8）：819-823.

［18］Roytblat L，Talmor D，Rachinsky M.Ketamine attenuates the interleukin-6response after cardiopulmonary bypass［J］.Anesth Analg，1998，87（2）：266-271.

［19］曹德權(quán)，陳艷平，鄒定全.氯胺酮對體外循環(huán)患者IL-6和IL-8的影響及其意義［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，26（4）：350-352.