齊 惠，蔣晶晶，姜嚴明，杜改萍，黃一飛

多年來準分子激光原位角膜鑲磨術(LASIK)已成為治療近視的重要方法，但部分患者在提高裸眼視力的同時，也出現(xiàn)了眩光和夜間視力下降等問題［1］。這與LASIK術后人眼角膜非球面性被改變而導致像差變化密切相關［2］，其中偏中心切削是主要原因。導致偏中心切削的原因通常與Kappa角較大有關。本研究對修正Kappa角的LASIK術后像差的變化情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7—12月在解放軍總醫(yī)院激光近視治療中心接受激光近視手術者308例538眼，男145例，女163例。按手術方式分為修正Kappa角LASIK組(觀察組)199例350眼和未修正Kappa角組(對照組)109例188眼。觀察組男95例，女104例;年齡17～54(25.71±5.94)歲。低度近視27例43眼，屈光度(－2.18±0.67)D;中度近視106例190眼，屈光度(－4.59±0.91)D;高度近視66例117眼，屈光度(－7.37±1.23)D。對照組男50例，女59例;年齡17～51(26.35±6.76)歲。低度近視32例49眼，屈光度(－2.19±0.58)D;中度近視47例83眼，屈光度(－4.43±0.94)D;高度近視30例56眼，屈光度(－7.54±1.16)D。2組年齡、性別、屈光度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查:裸眼視力、驗光、眼壓、角膜地形圖、淚液分泌測定、裂隙燈、散瞳驗光、眼底檢查等，排除全身手術禁忌證。

1.2.2 術前行波前像差檢查:Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查每眼，選取重復性好的3或4張圖進行分析，獲得波前像差數(shù)據(jù)。

1.2.3 手術過程:觀察組給予常規(guī)術前準備，消毒術眼，開瞼器開瞼，取仰臥位，在角膜瓣制作完成掀瓣前，囑患者注視上方指示燈，此時可以看到患者角膜頂點的反光點(視軸中心)和紅色反光(光軸中心)，開啟鷹視酷眼激光儀X和Y軸跟蹤調節(jié)程序，使兩反光點重合，掀瓣后按預先設定程序發(fā)射激光完成手術。對照組不進行Kappa角修正，其他手術過程同觀察組。手術均由同一熟練醫(yī)師操作。

1.3 術后處理 術后1 d、1周、1個月復查裸眼視力、眼壓、裂隙燈檢查、電腦驗光。1個月行Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查每眼，選取重復性好的3或4張圖進行分析，獲得像差數(shù)據(jù)。利用Zemike多項式分析球差(Z40)、彗差(Z3－1為 Koma 90°，Z31為Koma 0°)、三葉草(Z3－3Trefio 130°，Z33Trefio 10°)和高階像差均方根值(RMSh)的手術前后變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17．0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，手術前后像差比較采用配對t檢驗，手術前后像差增加值比較采用2個獨立樣本t檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 視力 觀察組術前最佳矯正視力(best corrective visual acuity，BCVA)為 4．96 ±0．08，術后 1 個月裸眼視力(uncorrective visual acuity，UCVA)為5．02 ±0．06，對照組 BCVA 為 4．98 ±0．13，UCVA 為5．00 ±0．04，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.2 手術前后像差 觀察組術后RMSh、Z40、Z－13和對照組術后 RMSh、Z40、Z31、Z3－1與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組術后Z40、Z31與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 手術后像差增加值 2組不同近視程度RMSh、Z40術后像差增加值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);其他僅觀察組Z3－1組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組低、中、高度近視球差Z40、RMSh術后像差增加值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但低度近視Z33、Z31，中度近視Z31、Z3－1和高度近視 Z31術后像差增加值與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

隨著屈光手術的發(fā)展，像差已成為評判視覺質量的客觀新標準。其中低階像差包括離焦、散光，高階像差包括球差、彗差、三葉草等。球差產生光暈，彗差導致重影，三葉草導致眩光。偏中心切削是導致這些影響視覺質量問題的一個主要原因［3］。導致偏中心切削原因除了患者的配合，醫(yī)生的操作等一些主觀因素外，Kappa角的存在是造成偏中心切削的重要原因。Park等［4］認為重視Kappa角在屈光手術中的作用，對于修正Kappa角從而減少眩光、光暈等并發(fā)癥提高視覺質量有重要意義。Kappa角是瞳孔軸與視軸之間的夾角，正常人一般為5°左右［5］。Kappa角較大會引起明顯的偏中心切削［6］，就會導致明顯的高階像差的增大尤其是彗差的增大，出現(xiàn)術后視力下降、眩光、夜間視力差等并發(fā)癥［7］。本研究中采用的鷹視酷眼激光發(fā)射儀具有眼球主動跟蹤系統(tǒng)，X和Y軸跟蹤調節(jié)程序對Kappa角進行修正，使激光切削中心定位在視軸上，去除Kappa角所致的偏中心切削帶來的像差變化。

本研究結果顯示，2組LASIK術后1個月RMSh和Z40均較術前明顯增高，并隨近視程度增加而增高。與文獻報道一致［8-9］。分析原因為手術所致眼光學系統(tǒng)改變，近視度數(shù)越大切削的角膜組織越多，周邊過渡區(qū)相對更不平滑，從而導致RMSh和Z40增高。此外角膜瓣的制作也會導致 RMSh的增大［10］。

表1 2組行準分子激光原位角膜鑲磨手術前、后像差(±s，μm)

表1 2組行準分子激光原位角膜鑲磨手術前、后像差(±s，μm)

注:觀察組為修正Kappa角組，對照組為未修正Kappa角組;RMSh:高階像差均方根值，Z40:球差，Z33:Trefio 10°，Z31:Koma 0°，Z3－1:Koma 90°，Z3－3:Trefio 130°;與術前比較，aP ＜0.05;與對照組比較，cP ＜0.05

組別 眼數(shù) 時間 RMSh Z40 Z33Z31Z3－1 Z3－3觀察組 350 術前 0．389±0．154 0．177±0．103 －0．004±0．074 －0．000 ±0．134 －0．051 ±0．229 0．011 ±0．117術后 0．720 ±0．294a 0．394 ±0．224ac 0．005 ±0．108 －0．003 ±0．241c －0．292 ±0．318a 0．011 ±0．152對照組 188 術前 0．399±0．165 0．170±0．071 －0．003±0．069 －0．009 ±0．133 －0．097±0．223 －0．157 ±0．135術后 0．702 ±0．311a 0．354 ±0．194a 0．008 ±0．106 0．056 ±0．218a －0．286 ±0．344a 0．006 ±0．136

表2 2組行準分子激光原位角膜鑲磨手術后像差增加值(± s，μm)

表2 2組行準分子激光原位角膜鑲磨手術后像差增加值(± s，μm)

組別 近視程度 眼數(shù) RMSh Z40 Z33Z3 1 Z3－1 Z3－3觀察組 低度 43 0．119±0．307 0．059±1．00 0．055±0．172e －0．008±0．091e±0．232－0．085 ±0．275 －0．028 ±0．255(n=350) 中度 190 0．276 ±0．295a 0．191 ±0．158a 0．003 ±0．106 0．008 ±0．192e －0．232 ±0．255ae 0．004 ±0．157高度 117 0．499 ±0．322ac 0．314 ±0．269ac 0．002 ±0．122 －0．019 ±0．279e －0．314 ±0．318ac 0．005 ±0．162對照組 低度 49 0．107±0．260 0．066±0．138 －0．006±0．069 0．047±0．138 －0．087±0．234 0．020±0．130(n=188) 中度 83 0．272 ±0．272a 0．151 ±0．148a －0．011 ±0．130 0．058 ±0．203 －0．148 ±0．278 －0．003 ±0．181高度 56 0．523 ±0．359ac 0．336 ±0．208ac 0．005 ±0．108 0．092 ±0．224 －0．338 ±0．425 0．058

彗差又稱彗形像差，就是軸外物點發(fā)出的寬闊光束，經透鏡成像后，不再交于一點，而是形成一種狀如彗星的亮斑，分為水平彗差和垂直彗差。水平彗差可以降低對比敏感度，一定范圍的垂直彗差對人的視覺功能是有益的［11］。偏中心切削增加了入射的斜光束從而增大了術后彗差［12］，選擇鼻側角膜瓣蒂也會使水平彗差增大［13］。修正 Kappa角的LASIK手術將切削中心與視軸一致，減少偏中心切削所致彗差的增加。本研究發(fā)現(xiàn)對照組術后彗差與術前比較，觀察組術后水平彗差增加值與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義。另外，觀察組與對照組相比并無明顯減少高階像差的形成。在Kappa角的測量中發(fā)現(xiàn)從坐位到仰臥位Kappa角發(fā)生變化，術中修正Kappa角與坐位時Kappa大小方向并不完全一致，這可能是高階像差并無改善的原因。

綜上所述，不論Kappa角修正與否LASIK手術均能有效地進行近視治療并獲得良好的矯正視力，術后的高階像差均增加，但修正Kappa角的個性化切削可以降低術后水平彗差，提高視覺質量。

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