姚 芳，劉 斌

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長春130041）

冠心病診斷主要依賴于患者典型的臨床表現(xiàn)和相關(guān)的輔助檢查。近年來有關(guān)冠心病診斷的各種新方法不斷應(yīng)用于臨床，放射性核素心肌顯像是對冠心病進(jìn)行診斷、危險分層和預(yù)后評估最有效、最重要的非侵入性診斷技術(shù)之一，其中目前應(yīng)用最廣泛的是心肌灌注顯像和心肌代謝顯像［1］。螺旋CT的應(yīng)用進(jìn)一步提高了對冠狀動脈鈣化檢測的效用和效率，特別是應(yīng)用積分系統(tǒng)進(jìn)行的定量分析。冠狀動脈造影是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的診斷冠心病的有創(chuàng)技術(shù)，被公認(rèn)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其亦屬有創(chuàng)性技術(shù)［2］。運(yùn)動平板試驗(yàn)是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)方法［3］，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)薈萃分析，經(jīng)與冠狀動脈造影對照，活動平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病的特異性為69%－80%，敏感性隨病變血管支數(shù)增多，從45%至100%，預(yù)測準(zhǔn)確性平均75%左右。近年來隨著64層螺旋CT問世，如使冠狀動脈和心臟的解剖結(jié)構(gòu)以及病理改變在無創(chuàng)的血管造影診斷上成為可能。那么，DTS、CAG以及64層螺旋CT在冠心病診斷上價值評估成為目前研究熱點(diǎn)，本研究通過對運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性患者的Duke評分和冠狀動脈造影及64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性研究，篩選臨床上更準(zhǔn)確的診斷冠心病的技術(shù)手段。

1 資料與方法

1．1 一般資料

連續(xù)收集2007年5月－2008年9月間來我院行心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動平板試驗(yàn)）陽性患者89例，分別進(jìn)行Duke評分。一周之內(nèi)行64層螺旋CT冠狀動脈成像掃描的患者61例，行冠狀動脈造影的65例，按照擬定的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)，其中61例資料納入研究對象。

1．2 方法

1．2．1 運(yùn)動平板試驗(yàn) 入選的所有研究對象均在平板運(yùn)動試驗(yàn)前至少3天停服影響心率的藥物、抗心絞痛藥物及洋地黃類藥物。采用美國GE產(chǎn)Marquette Series2000型活動平板儀，標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行次極量運(yùn)動試驗(yàn)。運(yùn)動前及運(yùn)動停止后即刻及每隔1－2min記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1份。陽性標(biāo)準(zhǔn)［1］：①ST段抬高：運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段呈水平型或上斜型抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0．1mV或胸前導(dǎo)聯(lián)V1－V3≥0．3mV或V4－V5≥0．1mV；② ST壓低：運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)J點(diǎn)后80msST段呈水平型或下斜型壓低≥0．1mV，持續(xù)時間≥1min；③ 運(yùn)動中誘發(fā)典型心絞痛。ST段抬高以J點(diǎn)后80msST段計算，如J點(diǎn)上升超過等電位線≥0．1mV或在原有ST段抬高部位進(jìn)一步抬高0．1mV為標(biāo)準(zhǔn)。所有試驗(yàn)者運(yùn)動平板試驗(yàn)后分別進(jìn)行Duke評分。Duke評分＝運(yùn)動時間－5×ST段下降程度－4×心絞痛指數(shù)。

1．2．2 冠狀動脈造影（CAG） 所有患者均采用6F造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影，西門子C臂數(shù)字減影機(jī)AXIMO Artis采集影像，速度為12．5幀／秒。由2位資深的介入醫(yī)師評價冠狀動脈病變狹窄程度。以傳統(tǒng)CAG診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別評估64層螺旋CT診斷冠脈鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑病變所致≥50%、≥70%狹窄的準(zhǔn)確性，將CT值＞130Hu的斑塊定義為鈣化斑，將CT值＜100Hu的斑塊定義為非鈣化斑，將含有以上兩種成分的斑塊定義為混合斑塊。以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10%的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，評估64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄的符合率。狹窄的程度按照管腔內(nèi)徑分級：輕度：＜50%，中度：50%－74%，重度：75%－99%，閉塞：100%。

1．2．3 64層螺旋CT掃描設(shè)備為Philips Brilliance 64層CT機(jī)，采用后心電門控心臟掃描模式，使用0．625mm×64的探測器，機(jī)架轉(zhuǎn)速0．42s／360度，管電壓120－140kV，管電流800－1000mAs，螺距為0．2。采用智能扇區(qū)選擇掃描方式。增強(qiáng)掃描時，以5ml／s的速度注射非離子型含碘對比劑優(yōu)維顯50－70ml，對比劑注射量依據(jù)患者體重和掃描范圍進(jìn)行個體化定量。以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10%的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，評估64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄的符合率。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）對計量資料進(jìn)行描述，用線性（Pearson）相關(guān)及回歸對Duke評分與前降支、回旋支、右冠狀動脈CTFC的關(guān)系進(jìn)行析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和配對χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分結(jié)果

共入選61例患者，根據(jù)平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分將患者分為2組。兩組患者的性別、合并高血壓、糖尿病的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0．05；中高危組患者平均年齡較低危組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0．05，表1。

表1 兩組間一般情況比較

2．2 運(yùn)動平板試驗(yàn)Duke評分與冠狀動脈造影相關(guān)性

運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性61例，其中CAG證實(shí)為冠心病的共58例，CAG正常的共3例。結(jié)果顯示，Duke評分低危組三支冠狀動脈病變例數(shù)明顯小于中高危組，見表2。

表2 不同Duke評分危險分層組之間CTFC比較

2．3 64層螺旋CT與冠狀動脈造影診斷冠狀動脈病變比較

61例患者中，8例經(jīng)64層螺旋CT檢查排除冠狀動脈病變。64層螺旋CT發(fā)現(xiàn)單支病變28例，雙支病變17例，3支病變9例，與CAG結(jié)果一致。64層螺旋CT與CAG診斷不同位置冠狀動脈病變比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 64層螺旋CT與CAG診斷不同位置冠狀動脈病變比較（%）

2．4 64層螺旋CT、CAG診斷冠狀動脈內(nèi)斑塊的比較

61例患者中，5例經(jīng)64層螺旋CT和CAG檢查未發(fā)現(xiàn)斑塊。其中64層螺旋CT與CAG顯示冠狀動脈內(nèi)斑塊情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 64層螺旋CT、CAG診斷冠狀動脈內(nèi)斑塊的比較

3 討論

3．1 平板運(yùn)動試驗(yàn)在冠心病診斷中的作用

有關(guān)平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分對冠心病診斷的敏感性、特異性，國內(nèi)外已有文獻(xiàn)薈萃分析［4，5］，經(jīng)與冠狀動脈造影對照，運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病的特異性為69%－90%，敏感性隨病變血管支數(shù)增多，從45%遞增至100%，預(yù)測準(zhǔn)確性平均75%左右。黃麗敏等［6］曾對101例行冠脈造影檢查的患者，同期內(nèi)行心電圖活動平板運(yùn)動試驗(yàn)，結(jié)果顯示運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性為85．29%，特異性為82．09%，預(yù)測準(zhǔn)確性83．17%，同時顯示雙支以上冠脈病變組平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性率高于單支病變組。本研究結(jié)果表明，平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分對左主干病變、三支病變和包括前降支在內(nèi)的雙支病變，有較好的診斷準(zhǔn)確性和敏感性，結(jié)論和國內(nèi)外的研究結(jié)論吻合。

3．2 平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分與冠狀動脈造影對冠心病的診斷評估

冠狀動脈造影是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的診斷冠心病的有創(chuàng)技術(shù)，被公認(rèn)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

校正的 TIMI幀數(shù)（corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count，CTFC）是冠狀動脈造影中一項(xiàng)簡單、客觀、重復(fù)性好的連續(xù)性變量指標(biāo)［9］。由于CTFC是建立在有創(chuàng)檢查CAG基礎(chǔ)之上的診斷手段，很難為廣大患者接受，依從性差，用其作為檢驗(yàn)其他診斷冠狀動脈狹窄方法的標(biāo)準(zhǔn)，可以公正地評估其他診斷方法的可靠性［8］。通過本研究證實(shí)，平板運(yùn)證實(shí)了Duke評分與冠狀動脈造影中CTFC有良好的相關(guān)性，為無創(chuàng)平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分作為評價冠心病患者預(yù)后的新指標(biāo)提供了依據(jù)。

3．3 64層螺旋CT與CAG診斷冠狀動脈狹窄及斑塊性質(zhì)的價值比較

64層螺旋CT冠狀動脈成像判斷冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確性一直是研究的熱點(diǎn)。但是這些研究大多只是評估≥50%的冠狀動脈狹窄，而對需要支架介入治療的狹窄（≥70%）及冠狀動脈輕度狹窄（＜50%）的 病 變 則 少 有 涉 及［9，10］。 本 研 究 通 過 以 以CAG診斷的冠脈狹窄程度±10%的范圍為參考標(biāo)準(zhǔn)，評估64層螺旋CT診斷冠狀動脈狹窄的符合率。以傳統(tǒng)CAG診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，分別評估64層螺旋CT診斷冠脈鈣化斑塊、混合斑塊及非鈣化斑病變所致≥50%、≥70%狹窄的準(zhǔn)確性。

在本研究中，64層螺旋CT診斷冠狀動脈塊尤其是鈣化斑塊的敏感度最為突出，國內(nèi)文獻(xiàn)也有相關(guān)報道［11］。

通過對比研究，平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分、64層螺旋CT較CAG具有某些特殊優(yōu)勢，前二者在診斷冠心病上具有無創(chuàng)性，尤其平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分可以廣泛使用臨床，具有良好的普及性和篩選能力。

［1］Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al．TIMI frame count：a quanti－tative method of assessing coronary artery flow［J］．Circulation，1996，93：8792．

［2］Steve L，Amir K，Takuya Y，et al．Treadmill scores in elderly men［J］．J Am CollCardiol，2004，43：606．

［3］The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology．Guide lines on the management of stable angina pectoris［J］．Eur Heart J，2006，20：6．

［4］Youn HJ，Park CS，Moon KW，et al．Relation between Duke Treadmill Score and coronary flow reserve using transesophageal Doppler echocardiography in patients with microvascular angina［J］．IntJ Cardiol，2005，98：403．

［5］Fearon WF，Gauri AJ，Myers J，et al．A comparison of treadmill scores to diagnose coronary artery disease ［J］．Clin Cardiol，2002，25：117．

［6］黃麗敏，李 蓉，等．心電圖活動平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠狀動脈造影結(jié)果對照分析［J］．中華心律失常雜志，2001，5∶164．

［7］Gibson CM，Dotani MI，Murphy SA，et al．Correlates of coronary blood flow before and after percutaneous coronary intervention and their relationship to angiographic and clinicaloutcomes in the RESTORE trial．Randomized efficacy study of tirofiban for outcomes and restenosis［J］．Am Heart J，2002，144：130．

［8］Weustink AC，Meijboom WB，Mollet NR，et al．Reliable highspeed coronary computed tomography in symptomatic patient［J］．J Am Coll Cardiol，2007，50（8）：786．

［9］Chien C，F(xiàn)eng YF，Arora RR．Advances in computed tomography－based evaluation of coronary arteries：a review of coronary artery imaging with multidetector spiral computed tomography［J］．Rev Cardiovasc Med，2007，8（2）：53．

［10］Bammert A，F(xiàn)ihri OF，Bressollette E，et al．An evaluation of the effectiveness of applying 16－slice computed tomography（CT）to coronary arteries in preoperative aortic valve replacement［J］．Arch Mal Coeur Vaiss，2006，99（10）：883．

［11］蘇瑞瑛，肖文良，申艷霞，等．64層螺旋CT量化冠狀動脈鈣化在CHD中的診斷價值［J］．臨床薈萃，2006，21（17）：1227．