張靜毅，魏軍平

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053)

糖尿病腹瀉是糖尿病自主神經(jīng)病變影響消化系統(tǒng)的表現(xiàn)，是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，主要發(fā)生于糖尿病病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳的病人。據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2010年版)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變，其中糖尿病腹瀉的發(fā)病率為10～22%。糖尿病腹瀉的主要臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性、間歇性腹瀉，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，腹瀉每日可達(dá)數(shù)次至數(shù)十次、甚至大便失禁，可伴腹脹、乏力、倦怠等癥狀，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，給患者的生活和心理帶來(lái)巨大壓力。本研究基于文獻(xiàn)資料，對(duì)糖尿病腹瀉的中醫(yī)常見(jiàn)癥狀、證型、療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理分析，以尋找其共同特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

以中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)為主，檢索兩庫(kù)中2008年1月至2013年3月所收集的有關(guān)糖尿病腹瀉的臨床研究文獻(xiàn)。

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為中醫(yī)藥治療糖尿病腹瀉的臨床研究;(2)研究對(duì)象為臨床確診為糖尿病腹瀉的患者;(3)具有關(guān)于糖尿病腹瀉的癥狀、證候及療效評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)個(gè)案觀察性文章;(2)重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn);(3)綜述類文章;(4)單純西醫(yī)治療的文章;(5)動(dòng)物或細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)類文章;(6)對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討的文章。

1.2 檢索方法

選用“糖尿病腹瀉 AND證型”、“糖尿病腹瀉”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，將初篩選中的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將文獻(xiàn)中相關(guān)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，名詞術(shù)語(yǔ)參照《中醫(yī)病證分類與代碼》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語(yǔ)辭典》(李振吉主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001年9月第1版)進(jìn)行歸類，使用Microsoft Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行頻數(shù)分析，對(duì)糖尿病腹瀉的癥狀特征、證型、療效判定標(biāo)準(zhǔn)的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

按以上檢索方法共檢索到文獻(xiàn)221篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要進(jìn)行初篩，選中文獻(xiàn)53篇。對(duì)選中的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終選出符合條件的文獻(xiàn)41篇，其中涉及癥狀特征的文獻(xiàn)41篇，涉及證型描述的文獻(xiàn)31篇，涉及療效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)39篇。

2.1 糖尿病腹瀉的主要臨床癥狀特征

表1顯示，41篇文獻(xiàn)中共涉及有關(guān)糖尿病腹瀉的癥狀115個(gè)，合并后歸納為16個(gè)，出現(xiàn)頻率排在前5位的分別是:腹瀉、乏力、腹脹、腸鳴、納差。其余癥狀依次為:腹痛、口渴、畏寒(頻次均為5/41)、里急后重(頻次為3/41)、面色萎黃(頻次為2/41)、腰膝酸軟、噯氣、懶言、惡心、惡心干嘔、面色白光白(頻次均為1/41)。

2.2 糖尿病腹瀉的主要證型特征

表2顯示，41篇文獻(xiàn)中有31篇涉及證型描述，合并后歸納為13個(gè)，其中頻率分布排在前5位的是:脾腎陽(yáng)虛(25.6%)、脾胃虛弱(22.6%)、脾氣虛弱(9.7%)、脾虛失運(yùn)、脾腎兩虛(均為 6.5%)。在31篇文獻(xiàn)中只出現(xiàn)1次的證型有5個(gè)，分別是腸燥津傷、氣虛瘀阻、濕熱中阻、濕熱泄瀉和脾虛濕盛。

2.3 糖尿病腹瀉的療效判定

表3顯示，涉及糖尿病腹瀉療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的39篇文獻(xiàn)中，以大便性狀和大便次數(shù)改變?yōu)橹饕卸?biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)占多數(shù)(53.8%)。也有文獻(xiàn)分別將空腹血糖、餐后血糖、大便理化檢查、胃腸鋇透及結(jié)腸鏡檢查列為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各篇文獻(xiàn)對(duì)療效的觀察項(xiàng)目雖不盡相同，但標(biāo)準(zhǔn)基本一致，即顯效:大便性狀改善，次數(shù)減少，其他癥狀消失;有效:大便性狀改善，次數(shù)減少，其他癥狀好轉(zhuǎn);無(wú)效:大便情況及其他癥狀未改善。

3 討論

表1 糖尿病腹瀉癥狀/體征分布

表2 證型分布表

表3 療效判定指標(biāo)

關(guān)于糖尿病腹瀉的中醫(yī)常見(jiàn)癥狀、證型、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)有以下特點(diǎn):(1)腹瀉、腹脹、乏力、腸鳴、納差等是糖尿病腹瀉的常見(jiàn)臨床癥狀;(2)證型研究中，頻次前5位的證型總頻次占所有證型頻次的70.9%，提示脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛、脾氣虛弱、脾虛失運(yùn)、脾腎兩虛等以虛證為主的證型在臨床研究中較為常見(jiàn);(3)文獻(xiàn)研究中有關(guān)療效評(píng)價(jià)方面顯示大便性狀和次數(shù)的改善是主要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合臨床研究我們可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病腹瀉多發(fā)生在糖尿病后期，以頑固性、間歇性腹瀉為特點(diǎn)，且夜間多發(fā)。此時(shí)糖尿病初始時(shí)陰虛燥熱的病機(jī)已不十分明顯，主要以日久耗氣、氣陰兩虛甚則陰陽(yáng)兩虛為主。在糖尿病初期，使用的滋陰潤(rùn)燥藥物多苦寒之性，耗傷陽(yáng)氣。腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽(yáng)根植于腎陽(yáng)，脾之運(yùn)化水谷精微，賴以腎陽(yáng)溫煦，腎之陰陽(yáng)又要依賴脾所運(yùn)化的氣血濡養(yǎng)，若脾陽(yáng)衰憊，運(yùn)化水谷無(wú)力，脾胃受損，日久可及腎，腎陽(yáng)無(wú)力溫煦脾土而成一派脾腎兩虛之證。此時(shí)，消渴本病表現(xiàn)已不明顯，而主要表現(xiàn)為大便溏薄，甚至水樣、乏力、腹脹、畏寒、精神倦怠、面色無(wú)華、納差等全身虛弱征象。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰:“脾胃者，虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄食不化?！薄毒霸廊珪?shū)·瀉泄》曰:“瀉泄之本，無(wú)不由于脾胃”，“今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也。”另一方面，脾虛失職，水濕內(nèi)停，積谷為滯，可夾寒、夾熱、夾濕、夾瘀;肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝與脾同居中焦，脾的運(yùn)化有賴于肝之疏泄。肝疏泄失常，脾胃運(yùn)化功能必然受到影響，從而出現(xiàn)脘腹及脅肋脹滿、痞滿不舒、腸鳴腹瀉等癥狀。因此，糖尿病腹瀉病機(jī)雖以虛為本，但虛實(shí)夾雜。故其治療以脾腎為主，采用健脾溫腎治法，方選參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、理中湯和四神丸等加減，常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、山藥、炙甘草、薏苡仁、升麻、柴胡、砂仁、白扁豆、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂等。采用中藥灌腸、外敷，中藥配合針刺、艾灸等多種方法綜合治療亦可取得明顯療效。

曹京梅等［1］研究2型糖尿病患者結(jié)腸傳輸異常情況，以152例2型糖尿病患者為觀察對(duì)象進(jìn)行48h胃腸傳輸實(shí)驗(yàn)(48h gastrointestinal transit test，48h GITT)。其中，檢測(cè)異常合并消化道癥狀者33例，發(fā)生率為21.7%，病理特點(diǎn)表現(xiàn)為結(jié)腸排空速度減慢，蠕動(dòng)次數(shù)減少，收縮力、張力下降，并發(fā)現(xiàn)結(jié)腸傳輸異常與糖尿病平均病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白關(guān)系密切。糖尿病結(jié)腸傳輸異常以病程較長(zhǎng)的老年患者居多，其空腹血糖、糖化血紅蛋白水平明顯高于無(wú)結(jié)腸傳輸異常的糖尿病患者。

糖尿病腹瀉的具體臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需注意與其他以腹瀉為主要表現(xiàn)的疾病之間的鑒別。腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome IBS)也可表現(xiàn)為腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，其特征為女性較多見(jiàn)，30～40歲為發(fā)病高峰期，主要癥狀以腹痛、腹脹為主，腹痛便后可緩解且以下腹痛、臍周痛為主，同時(shí)還可兼有惡心、嘔吐、反酸等上消化道病變表現(xiàn)［2］。與腸道傳染性疾病相鑒別，主要有細(xì)菌性痢疾、霍亂、病毒性腹瀉等。這些疾病除有腹瀉的表現(xiàn)外，全身癥狀多明顯，如發(fā)熱、脫水甚至休克，且發(fā)病可表現(xiàn)出明顯的季節(jié)性，大便多為黏液便、膿血便等，便常規(guī)檢查白細(xì)胞增多，伴急性腹痛。與急性胃腸炎的鑒別后者多有進(jìn)食不潔食物、暴飲暴食等明顯誘因，其起病急、病程短，伴發(fā)腸炎的患者可出現(xiàn)腹瀉表現(xiàn)。

糖尿病腹瀉是糖尿病消化系統(tǒng)并發(fā)癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，臨床研究中對(duì)糖尿病腹瀉的文獻(xiàn)報(bào)道雖多，但有關(guān)癥狀、證型、療效評(píng)定的基本名詞術(shù)語(yǔ)卻很不規(guī)范，如關(guān)于腹瀉，既有間歇性、頑固性腹瀉等特征性、概括性描述，也有稀水樣便、大便溏薄等針對(duì)具體性狀的描述。文獻(xiàn)將糖尿病腹瀉歸屬于“泄瀉”、“消渴”范疇，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(鄭筱萸主編，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社 2002版)，泄瀉按癥狀不同可分級(jí)為大便不成形、大便稀溏、大便如水樣;證型統(tǒng)計(jì)中各個(gè)證型分布相對(duì)分散，部分文獻(xiàn)對(duì)證型的描述沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床觀察缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，多為小樣本、經(jīng)驗(yàn)探討性質(zhì)的研究，雖然療效顯著，但重復(fù)性差，是否能進(jìn)一步推廣仍有待商榷。糖尿病腹瀉病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，但文獻(xiàn)中所列證型分類相對(duì)簡(jiǎn)單，不能全面揭示糖尿病腹瀉的病機(jī)特點(diǎn);療效判定方面，部分文獻(xiàn)多遵循《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，但觀察指標(biāo)不盡一致，療效判定指標(biāo)也各有不同。目前，將大便性狀的改善和次數(shù)的減少作為判定標(biāo)準(zhǔn)已成為共識(shí)，是否可以將空腹血糖、餐后血糖、大便理化檢查、胃腸鋇透、結(jié)腸鏡檢查等列為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步探討和研究。

［1］曹京梅，魏良州.糖尿病結(jié)腸傳輸異常的發(fā)生率及相關(guān)因素分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(20):3495-3496.

［2］龍艷芹，侯曉華.腸易激綜合征患者臨床癥狀特點(diǎn)分析［J］.胃腸病學(xué)，2007，12(1):23-26.