姚莉琴，鄒團(tuán)標(biāo)，全 星，劉錦桃，馮曦云，趙鐘鳴，王興田

（云南省婦幼保健院，昆明 650051）

很多人群存在著不同基因的相互作用，這種作用可能會(huì)改變珠蛋白生成障礙性貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)地貧）雜合子的慣常血液學(xué)表現(xiàn)，不同類(lèi)型產(chǎn)生不同嚴(yán)重程度的臨床和血液學(xué)表型，均有固有的特征，這些資料可使攜帶者的發(fā)生率得到更準(zhǔn)確的評(píng)估。地貧是一組小細(xì)胞低血紅蛋白性貧血，平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）明顯低于健康人，因此近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外普遍采用MCV和MCH作為地貧診斷的篩查檢測(cè)項(xiàng)目，即初篩檢查法［1］，但 MCV、MCH降低除了地貧外，常見(jiàn)的還有缺鐵性貧血等［1］?，F(xiàn)將2011年本院對(duì)新平縣、元陽(yáng)縣兒童地貧篩查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 花偠傣以玉溪新平縣漠沙鎮(zhèn)為總體，哈尼族以紅河元陽(yáng)縣為總體，包括常住人口和居住半年以上非常住人口的7歲以下兒童，以及新平縣5個(gè)地貧先證者家族19人。

1.2 樣本規(guī)模 哈尼族、傣族總?cè)丝诔^(guò)100萬(wàn)，按無(wú)限總體抽樣：N＝Ua2π（1-π）／δ2。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 對(duì)所有調(diào)查者采用完整篩查法篩查。（1）初篩檢查法：初篩檢查紅細(xì)胞指數(shù)，然后對(duì)MCV和／或MCH降低的受檢者進(jìn)行包括血紅蛋白在內(nèi)的進(jìn)一步篩查。（2）完整篩查法：所有受檢者從紅細(xì)胞指數(shù)、血紅蛋白分析及HbA開(kāi)始檢測(cè)。

1.3.1 血細(xì)胞分析 抽取調(diào)查者乙二胺四乙酸二鉀（EDTAK2）外周抗凝血2～4mL，進(jìn)行血紅蛋白量（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）、MCV、MCH、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞寬度－變異系數(shù)（RDW-CV）等血液學(xué)參數(shù)檢測(cè)。儀器使用特康血細(xì)胞分析儀，原廠配套試劑，當(dāng)天采血在當(dāng)?shù)丶皶r(shí)檢測(cè)完畢。

1.3.2 血紅蛋白電泳 所有調(diào)查者應(yīng)用Helena公司pH8.6緩沖液醋酸纖維薄膜做電泳及配套電泳掃描儀掃描電泳結(jié)果。電泳結(jié)果界值點(diǎn)：HbA2＞3.5%，疑為β－地貧；HbA2＜2.5%，疑為α－地貧；HbA2＞10.0%，為異常血紅蛋白 HbE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，樣本陽(yáng)性率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 新平縣：漠沙鎮(zhèn)總?cè)丝跒?8 584人，其中花腰傣為22 469人，占58.2%，0～6歲兒童為2 164人。本次共檢查7歲以下兒童442人，7～16歲26人，其他13人，合計(jì)478人進(jìn)行體檢，其中男249人，女229人。另有5個(gè)地貧家族16歲以上成員12人（兒童加成人共19人），共492人進(jìn)行血液分析、電泳分析。元陽(yáng)縣：共檢查7歲以下兒童756人，7～16歲15人，合計(jì)771人進(jìn)行體檢，其中男419人，女352人。

2.2 血液分析 對(duì) Hb、MCV、MCH、MCHC、MCV與 MCH平行聯(lián)合等血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，新平 MCV、MCV與 MCH平行聯(lián)合靈敏度最高，α－地貧68.4%，β－地貧81.3%；元陽(yáng)縣MCH、MCV與 MCH平行聯(lián)合靈敏度最高，α－地貧80.0%，β－地貧100.0%。MCV與 MCH平行聯(lián)合后與 MCV或 MCH單項(xiàng)的靈敏度（Se）、特異度（Sp）、準(zhǔn)確度（Ac）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（＋PV）、陰性預(yù)測(cè)值（－PV）均一致（表1）。

2.3 電泳分析

2.3.1 年齡特征 不同年齡α－地貧檢出不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新平縣（χ2＝30.41，P＜0.01），元陽(yáng)縣（χ2＝16.8，P＜0.05）；新平縣的β－地貧不同年齡β－地貧檢出不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝33.75，P＜0.01）。完整篩查法：新平縣地貧陽(yáng)性率14.6%，α－地 貧 7.9%，β－地 貧 6.7%；元 陽(yáng) 縣 地 貧 陽(yáng) 性 率5.2%，α－地貧3.2%，β－地貧1.9%；新平縣檢出率高于元陽(yáng)縣，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，α－地貧（χ2＝13.65，P＜0.01），β－地貧（χ2＝18.38，P＜0.01）。初篩檢查法：新平縣地貧陽(yáng)性率19.7%，α－地貧9.8%，β－地貧9.8%；元陽(yáng)縣地貧陽(yáng)性率5.7%，α－地貧3.2%，β－地貧2.4%；新平縣檢出率高于元陽(yáng)縣，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，α－地貧（χ2＝16.36，P＜0.01），β－地貧（χ2＝22.98，P＜0.01）。α－地貧、β－地貧、地貧的完整篩查法與初篩檢查法比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初篩檢查法α－地貧漏檢高于β－地貧，新平縣α－地貧與β－地貧初篩檢查法漏檢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.18，P＜0.05），元陽(yáng)縣的β－地貧無(wú)漏檢。

表1 兒童血細(xì)胞分析結(jié)果［n（%）］

2.3.2 性別特征 完整篩查法：新平縣地貧陽(yáng)性率男童18.1%，女童10.9%；元陽(yáng)縣地貧陽(yáng)性率男童6.4%，女童3.7%。初篩檢查法：新平縣地貧陽(yáng)性率男童23.6%，女童15.0%；元陽(yáng)縣地貧陽(yáng)性率男童6.6%，女童4.4%。α－地貧、β－地貧、地貧的完整篩查法與初篩檢查法比較，除新平縣男童的β－地貧、地貧有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 民族特征 完整的篩查法：新平縣傣族的地貧陽(yáng)性率15.2%，α－地貧7.7%，β－地貧7.5%；元陽(yáng)縣哈尼族的地貧陽(yáng)性率5.2%，α－地貧3.3%，β－地貧2.0%。初篩檢查法：新平縣傣族的地貧陽(yáng)性率20.1%，α－地貧9.8%，β－地貧10.2%；元陽(yáng)縣哈尼族的地貧陽(yáng)性率5.7%，α－地貧3.3%，β－地貧2.5%。

完整篩查法與初篩檢查法比較，新平縣傣族β－地貧、地貧差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β－地貧：χ2＝6.53，P＜0.05；地貧：χ2＝10.9，P＜0.01），其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初篩檢查法新平縣傣族漏檢率 α－地貧、β－地貧、地貧分別為1.7%，1.5%，3.4%；元陽(yáng) 縣哈尼 族漏檢 率 α－地貧、β－地貧、地貧分 別為0.1%，0，0.7%（表2）。

2.4 血液學(xué)和電泳實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 新平縣血液學(xué)異常55.2%，電泳異常14.6%；元陽(yáng)縣血液學(xué)異常80.2%，電泳異常5.2%。完整篩查法新平縣需對(duì)478人全部進(jìn)行電泳檢測(cè)，初篩檢查法僅需對(duì)264人進(jìn)行電泳檢測(cè)，占55.2%，有214人不需進(jìn)行電泳檢測(cè)，漏檢18人，占3.8%；初篩檢查法元陽(yáng)縣僅需對(duì)618人進(jìn)行電泳檢測(cè)，占80.2%，有153人不需進(jìn)行電泳檢測(cè)，漏檢5人，占0.6%，但可節(jié)省將近一半的人力物力。

2.5 家系調(diào)查 共調(diào)查新平縣先征5個(gè)家族的大部分家庭成員共19人（成人12人），α－地貧2家5人，β－地貧3家14人，其中1個(gè)β－地貧家庭已死亡2人。經(jīng)家系調(diào)查3名β－地貧均由遺傳引起；1名α－地貧為一級(jí)家系不在家，無(wú)法進(jìn)行調(diào)查，二級(jí)家系（爺爺）無(wú)血液學(xué)異常及電泳異常；另1名α－地貧母親有血液學(xué)異常及無(wú)電泳異常。

HbA2＞3.5%（β－地貧）有7人，其陽(yáng)性率為36.8%；HbA2＜2.5%（α－地貧）有1人，陽(yáng)性率為5.3%；6人有異常帶血紅蛋白，陽(yáng)性率為31.58%，以HbE和HbG為主。12人有血液學(xué)異常，8人電泳異常，異常血紅蛋白6人。1名血液學(xué)異常電泳正常為α－地貧先證者。2名β－地貧的家庭成員血液學(xué)正常電泳異常且有異常血紅蛋白，用初篩法會(huì)被漏檢，漏檢率10.5%，其余初篩檢查法均能檢出（表3）。

表2 不同民族不同方法電泳分析陽(yáng)性檢出率［n（%）］

表3 不同方法家系調(diào)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（n）

3 討 論

血紅蛋白病是全球最常見(jiàn)的具有嚴(yán)重臨床癥狀的單基因病，是一個(gè)關(guān)乎人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，它給全世界數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的患者帶來(lái)不可估量的思想上、心理上及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。自20世紀(jì)80年代初以來(lái)，全國(guó)進(jìn)行的幾次調(diào)查，云南都是血紅蛋白病高發(fā)區(qū)，居全國(guó)之首，1981年十八?。▍^(qū)、市）的調(diào)查結(jié)果顯示，異常血紅蛋白病的調(diào)查發(fā)生率為0.378%，云南的發(fā)生率為4.613%，是全國(guó)之冠。

如何找到簡(jiǎn)單、快速、較準(zhǔn)確的篩查診斷方法及篩查指標(biāo)，達(dá)到預(yù)期目的，非常重要。攜帶者鑒定的策略應(yīng)該保證不漏檢。國(guó)際地中海貧血聯(lián)合會(huì)（TIF）推薦β－地貧攜帶者篩查有兩種可行的技術(shù)方法：（1）初篩檢查法。初篩檢查紅細(xì)胞指數(shù)，然后對(duì)MCV和／或MCH降低的受檢者進(jìn)行包括血紅蛋白在內(nèi)的進(jìn)一步篩查。（2）完整篩查法。所有受檢者從紅細(xì)胞指數(shù)、血紅蛋白分析及HbA開(kāi)始檢測(cè)［2］。

本研究中完整篩查法和初篩檢查法比較，不同性別民族人群新平縣檢出率均高于元陽(yáng)縣，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不同年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新平縣傣族男童的β－地貧、地貧差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初篩檢查法α－地貧漏檢高于β－地貧；新平縣α－地貧與β－地貧初篩檢查法漏檢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；元陽(yáng)縣的β－地貧無(wú)漏檢。

家系調(diào)查結(jié)果顯示，共調(diào)查新平縣先征5個(gè)家族成員共19人（成人12人），α－地貧有1人，陽(yáng)性率為5.3%；異常帶血紅蛋白6人，陽(yáng)性率為31.58%，以HbE和 HbG為主。說(shuō)明新平縣縣傣族兒童地貧具有較高的陽(yáng)性率。12人有血液學(xué)異常，8人電泳異常，異常血紅蛋白6人。1人血液學(xué)異常電泳正常為α－地貧先證者。2人β－地貧的家庭成員血液學(xué)正常電泳異常且有異常血紅蛋白，用初篩法會(huì)被漏檢，漏檢率10.5%，其余初篩檢查法均能檢出。

本次調(diào)查新平縣電泳篩查出地貧陽(yáng)性率14.6%，高于1991～1992年朱士紅等［2］調(diào)查的新平縣傣族地貧陽(yáng)性率5.85%，遠(yuǎn)高于全國(guó)18省市普查云南4.613%［3］。男童18.1%，女童10.9%，遠(yuǎn)高于林傳生等［4］1982年報(bào)道傣族（男）9.0%，傣族（女）2.5%?？赡茉蚴堑刎毢推咸烟?6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥與瘧疾高發(fā)區(qū)在地理上有引人注意的重合現(xiàn)象［5］。云南是瘧疾高發(fā)區(qū)，在全球基金瘧疾項(xiàng)目中中國(guó)高傳播區(qū)項(xiàng)目縣市中，漠沙鎮(zhèn)是新平縣縣的重點(diǎn)瘧疾區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一［6］，這些地區(qū)的地貧和G6PD缺乏癥高發(fā)與瘧疾高發(fā)區(qū)有關(guān)，目前一致認(rèn)為與自然選擇假學(xué)說(shuō)有關(guān)［7］，這些瘧疾高發(fā)區(qū)和民族都生活在邊境地帶和山區(qū)，交通閉塞、通婚半徑小、近親結(jié)婚等，致使有病基因的重合和傳代而產(chǎn)生純合子基因。先證者、重癥病例均較多。本次調(diào)查元陽(yáng)縣哈尼族地貧陽(yáng)性率5.2%，比全國(guó)18省市普查哈尼族0.18%低，為云南普查10個(gè)民族中發(fā)生率最低的民族，僅比羌族（0.132%）、朝鮮族（0.102%）低［3］。在本次云南15種特有少數(shù)民族調(diào)查中也是較低，僅高于拉祜族（4.6%）［8］，也低于宋文鳳［9］報(bào)道哈尼族1.05%。

初篩檢查法α－地貧漏檢高于β－地貧：α－地貧與β－地貧初篩檢查法漏檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤?yàn)楸M管血液學(xué)篩查是我國(guó)目前臨床上廣泛應(yīng)用的診斷α－地貧的主要技術(shù)手段，但RBC和Hb等指標(biāo)對(duì)此病缺乏足夠的特異性，并且尚不能檢出靜止α－地貧，故其在臨床中的應(yīng)用受到很大的限制［10］。不少臨床工作者發(fā)現(xiàn)，血液學(xué)指標(biāo)，尤其是MCV在地貧的篩查中具有非常重要的診斷意義，較之 MCH、HbA2、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)更適合作為臨床地貧篩查的首選及可靠指標(biāo)［11］。但蔡稔等［12］的資料則提示靜止型α－地貧經(jīng)血液學(xué)指標(biāo)篩查，檢出率僅55%。李長(zhǎng)鋼等［13］也指出 MCV在地貧篩查中的不足，他們總結(jié)了349例地貧患者的資料發(fā)現(xiàn)，β－地貧患者M(jìn)CV值下降的比率為94.64%，α－地貧為88.14%，特別是靜止型／突變型α－地貧，MCV降低的比率僅為27.78%。本次調(diào)查也顯示，MCV、MCV與 MCH平行聯(lián)合靈敏度最高，元陽(yáng)縣的β－地貧無(wú)漏檢，雖然各學(xué)者報(bào)道的數(shù)據(jù)不一，但可以肯定的是：MCV、MCH是地貧篩查中的重要指標(biāo)，同時(shí)也是靜止型／突變型α－地貧漏診的重要原因。

完整篩查法新平縣需對(duì)478人全進(jìn)行電泳檢測(cè)，初篩檢查法僅需對(duì)264人進(jìn)行電泳檢測(cè)，占55.2%，有214人不需進(jìn)行電泳檢測(cè)，漏檢18人，占3.8%；初篩檢查法元陽(yáng)縣需對(duì)618人進(jìn)行電泳檢測(cè)，占80.2%，有153人不需進(jìn)行電泳檢測(cè)，漏檢5人，占0.6%，但可節(jié)省將近一半的人力物力。

上述資料顯示，新平縣為地貧高發(fā)區(qū)，元陽(yáng)縣相對(duì)低發(fā)，初篩法漏檢率低發(fā)地區(qū)較低，與在地貧低發(fā)和雜合子有限的國(guó)家宜推薦初篩法，而在α－地貧和β－地貧很常見(jiàn)的地方以及在α－地貧復(fù)合β－地貧相互作用使紅細(xì)胞指數(shù)正常而導(dǎo)致漏診的地方宜推薦完整的篩查方法［2］相一致。

云南邊疆少數(shù)民族地區(qū)屬地貧高發(fā)區(qū)［13］，對(duì)地貧的高發(fā)地區(qū)只有進(jìn)行大規(guī)模的篩查，并檢出攜帶者采取各種有效的防治措施，才能制訂控制地貧規(guī)劃，保證兒童的健康，進(jìn)一步提高人口素質(zhì)。完整篩查法保證了不漏檢，但也有不足之處，指標(biāo)多、工作量大、經(jīng)濟(jì)壓力大，在大范圍的調(diào)查中，增加了重重困難。初篩檢查法雖然有漏檢，但可節(jié)省將近一半的人力物力，在大人群的調(diào)查中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

［1］Renzo G，Andronlla E.地中海貧血和其他血紅蛋白病的預(yù)防［M］.廣州：廣東科技出版社，2008：54.

［2］ 朱士紅，孔繁林.玉溪地區(qū)血紅蛋白病調(diào)查研究［J］.大理醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，3（1）：29-31.

［3］ 十八省（區(qū)、市）血紅蛋白病研究協(xié)作組.十八省（區(qū)、市）血紅蛋白病與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的流行病學(xué)研究［J］.中華血液學(xué)雜志，1985，6（8）：465-469.

［4］ 林傳生，徐文安，宋文鳳，等.云南西雙版納少數(shù)民族地區(qū)1 490人異常血紅蛋白及地中海貧血調(diào)查研究［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983，4（3）：91.

［5］ 張?jiān)倥d，程遠(yuǎn)國(guó).某些人類(lèi)遺傳病與瘧疾的先天免疫［J］.實(shí)用寄生蟲(chóng)病雜志，2002，10（2）：75-76.

［6］ 黃正美，范波，邢美燕，等.云南省新平縣傣族居民G6PD缺乏及帶瘧原蟲(chóng)調(diào)查［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2004，4（6）：976-977.

［7］ 常富興，湯林華.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)病雜志，2007，34（3）：128-131.

［8］ 姚莉琴，鄒團(tuán)標(biāo)，楊發(fā)斌，等.云南邊境10個(gè)少數(shù)民族兒童地中海貧血的流行病學(xué)調(diào)查［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2011，28（5）：579-582.

［9］ 宋文鳳.云南紅河哈尼、彝族人群中異常血紅蛋白的調(diào)查研究［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，14（4）：24-26.

［10］肖維威，徐湘民，徐鈐.中國(guó)人缺失型α－地中海貧血的分子基礎(chǔ)及產(chǎn)前基因診斷［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，18（1）：68-72.

［11］鄧捷，劉新質(zhì)，劉穎琳，等.應(yīng)用平均紅細(xì)胞體積測(cè)定法及紅細(xì)胞脆性一管定量法篩查地中海貧血［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（5）：610.

［12］蔡稔，梁昕，潘莉珍，等.血液學(xué)指標(biāo)在育齡人群地貧篩查中的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11（1）：129.

［13］李長(zhǎng)鋼，石紅松，王纓，等.外周血平均紅細(xì)胞體積在診斷地中海貧血中的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)小兒血液，2003，8（4）：163-165.