曾娟妮 胡現(xiàn)良 胡芳芹

湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410000

直腸前突 (RC)是女性出口梗阻型便秘 (OOC)中較常見的一種疾?。?］，現(xiàn)通過對比吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))與直腸閉式修補術(shù) (Block術(shù))術(shù)后排便情況及排便造影、肛門直腸動力量化數(shù)據(jù)來評估兩種術(shù)式的療效，從而為探索出一種新的術(shù)式提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 入選標準 所選48例均為湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸科2009年9月至2011年9月確診的直腸前突女性患者，隨機分成治療組25例 (PPH術(shù))與對照組23例(Block術(shù))。兩組病例年齡為40～69歲、重度前突15例，中度30例，輕度3例，經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組選用直徑33mm吻合器 (美國強生公司)。消毒后置入擴肛器，固定暴露疝囊，以前突疝囊頂部高度為準作荷包縫合，置入吻合器，收緊荷包線，旋緊吻合器至指定刻度，行陰道指診，確認陰道壁完整后，擊發(fā)吻合器。保持吻合器閉合狀態(tài)1～3分鐘后開放退至肛外。仔細檢查吻合口，若有活動性出血或明顯的滲血則以“000”腸線縫扎止血。對照組采用經(jīng)典的直腸閉式修補術(shù)(Block術(shù))。兩者術(shù)后靜滴相同抗生素，并予相同方法換藥。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效標準［2］治愈:癥狀消失，排糞造影正常;好轉(zhuǎn):癥狀及排糞造影改善;未愈:癥狀體征及排糞造影無改善。患者癥狀采取評分原則:0分:排便次數(shù)＜3天一次，Bristol 4～7型，排便通暢，排便時間約10分鐘;2分:排便次數(shù)3天一次，Bristol 3型，排便輕度困難，排便時間約10～15分鐘;4分:排便次數(shù)4～5天一次，Bristol 2型，排便中度困難，需過度用力，排便時間約16～25分鐘;6分:排便次數(shù)＞5天一次，Bristol 1型，排便重度困難，需助排通，排便時間約25分鐘。治愈:0～4分;顯效:5～8分;好轉(zhuǎn):9～23分;無效:24分。

2.2 統(tǒng)計學處理 通過對比術(shù)后排便情況及術(shù)后排便造影，肛管靜息壓，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示，等級資料使用Radit分析，P＜0.05有差異。

2.3 治療結(jié)果 治療組治愈 (0～4分)5例，顯效 (5～8分)17例，好轉(zhuǎn) (9～23分)3例，無效 (24分)0例，顯效率88%;對照組治愈 (0～4分)4例，好轉(zhuǎn)16例，無效1例，顯效率77%，兩組比較有差異 (P＜0.05)。術(shù)后排便造影結(jié)果:治療組直腸前突＜6mm 15例，＜6～15mm 7例，＜16～30mm 2例，＜31mm 1例;對照組＜6mm 11例，＜6～15mm 7例，＜16～30mm 3例，＜31mm 2例，經(jīng)Ridit分析，2組結(jié)果有差異 (P﹤0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。肛管靜息壓結(jié)果見表1。

表1 術(shù)后半年2組肛管靜息壓比較 (±s，kPa)

表1 術(shù)后半年2組肛管靜息壓比較 (±s，kPa)

注:2組術(shù)前肛管靜息壓、術(shù)前術(shù)后肛管靜息壓差經(jīng)秩和檢驗，﹡P＞0.05;2組術(shù)后肛管靜息壓經(jīng)秩和檢驗，☆P＜0.05;對照組手術(shù)前后肛管靜息壓經(jīng)秩和檢驗，△P＜0.05;治療組手術(shù)前后肛管靜息壓經(jīng)秩和檢驗，▲P＜0.05。

術(shù)前后肛管靜息壓差治療組 25 8.08±1.66 5.52±0.94☆▲ 2.56±0.52組別 n 術(shù)前肛管靜息壓術(shù)后肛管靜息壓*1.31±0.13對照組 23 8.82±1.80 7.51±1.67△

3 討論

直腸前突是指女性直腸前壁和陰道后壁之間肌層組織薄弱，引起直腸前壁向陰道突出形成的一個疝囊，使大便滯留此處而感到排便困難或排便不盡。排糞造影是重要診斷方法，便秘的發(fā)生與肛門直腸動力異常直接相關(guān)［3］，肛管直腸測壓與盆底肌電圖檢查對直腸前突診斷意義與排便造影是相等的［4］，故根據(jù)排便造影與肛腸動力學結(jié)果來判斷手術(shù)治療效果是客觀的。從以上結(jié)果表明，治療組顯效率為88%，明顯高出對照組;表1表明治療組和對照組在術(shù)后半年排便造影及肛腸動力學結(jié)果均有顯著性差異 (P﹤0.05)，PPH術(shù)療效明顯優(yōu)于Block術(shù)，值得臨床廣泛推廣。PPH術(shù)治療直腸前突療效明顯的原因可能為:①能有效封閉直腸前突疝囊，據(jù)統(tǒng)計，PPH術(shù)最大的切除直腸縱徑可達6cm［5］。②能明顯降低肛管靜息壓。肛腸動力學研究結(jié)果表明，正常的肛管是個高壓區(qū)，肛管靜息壓為3.3 kPa～16.0 kPa，而正常的直腸靜息壓僅為 0.7 kPa～2.7 kPa，自此向上或向下遞減，其與直腸靜息壓構(gòu)成一個向心型的漸降梯度，從而形成一個壓力屏障［6］，維持正常排便，而PPH術(shù)明顯改變直腸靜息狀態(tài)時下高上低的壓力梯度，更有效改善便秘的癥狀。

［1］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學［M］.合肥:安微科技出版社，1999:205－ 252.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1995:136.

［3］Wingate D，Hongo M，Kellow J，Lindberg G，Smout ADisor－ders of gastrointestinal motility:towards a new classification ［J］.Gastroenterol Hepatol，2002，17(Supp1):S1－14.

［4］榮文舟.便秘——中西醫(yī)結(jié)合診療［M］.第1版.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2001:8101.

［5］賈山.痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療直腸前膨出所致頑固性便秘［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8:32－33.

［6］谷云飛，陳紅錦，史仁杰，等.保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺的臨床研究［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2007，23(1):20－23.