王大武

（湖南省澧縣人民醫(yī)院，湖南 澧縣 415500）

腦出血是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康且常見(jiàn)的致死病，高血壓是其重要病因之一。近數(shù)十年里，其總發(fā)病率成遞增趨勢(shì)，病死率甚至達(dá)到70%～80%，在急性腦血管疾病中，高血壓性腦出血約占20%，且大都發(fā)生在50～70歲有高血壓或動(dòng)脈硬化者中［1］。我們采用顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-01—2011-12月澧縣人民醫(yī)院收治的300例高血壓性腦出血患者，其中男163例，女137例；年齡51～75歲，平均年齡為63.4歲；其中術(shù)前有明確高血壓病史者290例，合并糖尿病者8例，心臟疾病者6例。入院時(shí)意識(shí)狀況分級(jí)：II級(jí)102例，III級(jí)114例，IV級(jí)78例，V級(jí)6例。影像學(xué)資料：血腫量根據(jù)多田氏公式計(jì)算，30～60mL者201例，60～90mL者83例，90mL者16例。頭顱CT顯示腦葉皮層下出血60例，殼核出血103例，丘腦出血127例，小腦出血10例。隨機(jī)分為兩組，各150例，對(duì)照組采用單純小骨窗手術(shù)，觀察組采用顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻完成后，①對(duì)照組：根據(jù)CT掃描標(biāo)記血腫最大層面距離皮層最近點(diǎn)，注意要盡量避開(kāi)重要功能區(qū)以及大血管，頭皮處做長(zhǎng)約4cm的直切口或者7cm的弧行切口，然后切開(kāi)頭皮的各層，直接達(dá)到顱骨內(nèi)，后顱窩的切口要適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)，用乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)頭皮的各層，顱骨在鉆孔后擴(kuò)大窗的直徑約3cm，在電灼硬膜后把硬膜懸吊，剪開(kāi)硬膜，皮層切開(kāi)后及時(shí)止血，窄腦壓板分散腦組織，直達(dá)血腫腔，吸除血腫，血腫腔內(nèi)若出現(xiàn)出血點(diǎn)用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿血腫腔壁貼覆，最后血腫腔內(nèi)放置多孔引流管，術(shù)后48h內(nèi)拔除并監(jiān)測(cè)其引流情況。術(shù)后要時(shí)刻注意控制血壓、上消化道出血及其他并發(fā)癥，預(yù)防感染，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。②觀察組：進(jìn)顱的方式同上，但是進(jìn)顱后用蛇形牽開(kāi)器牽開(kāi)顯露血腫，然后在顯微鏡輔助直視下直接利用顯微器械把血腫和止血吸除掉，術(shù)后對(duì)癥治療同上。

2 結(jié) 果

術(shù)后24h對(duì)患者復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死3例，均再次接受了去骨瓣減壓術(shù)，血腫清除＞90%以上者211例，血腫清除50%～90%者54例。25例病人出現(xiàn)了再發(fā)顱內(nèi)出血，對(duì)照組19例，觀察組6例。22例病人接受去骨瓣血腫清除減壓術(shù)，3例放棄治療。隨治半年里，死亡24例。日常生活能力表分級(jí)：I級(jí)16例，II級(jí)48例，III級(jí)102例，IV級(jí)87例，V級(jí)47例。24例死亡者中，8例為腦疝形成導(dǎo)致的呼吸心跳停止；4例死于顱內(nèi)感染；3例并發(fā)急性心肌梗死，死于惡性的心率失常；9例死于其他的并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)方式患者療效評(píng)定比較 n（%）

3 討 論

早期治療高血壓性腦出血最重要的手段就是進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除，近年來(lái)，隨著顯微操作技術(shù)以及立體定向穿刺術(shù)的發(fā)展，其在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其治療原則也由原來(lái)的保生存向保生存、保功能方向發(fā)展［2－3］。

我們知道，在腦出血后除了有血腫占位效應(yīng)能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高以外，由于血腫壓迫周?chē)ＤX組織導(dǎo)致缺血、缺氧，會(huì)使顱內(nèi)壓近一步的增高［4］，產(chǎn)生的神經(jīng)毒性物質(zhì)可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，盡快減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫。

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的操作相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單，適用于各種腦出血患者，但是要求進(jìn)顱要快，定位要準(zhǔn)確，顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)手術(shù)可以更精確完成這一任務(wù)，通過(guò)小骨窗開(kāi)顱可以在直視下清除血腫，并且可以最早發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)加以止血，因?yàn)榍锌谳^小，手術(shù)中一定要注意避免過(guò)度牽拉腦組織以防造成腦梗塞、腦水腫、腦出血、腦挫傷等癥狀，在進(jìn)入血腫區(qū)后要用小吸引器持續(xù)且緩慢吸引，四周腦組織大多可以自行塌陷把血腫擠壓至術(shù)野，不會(huì)因術(shù)野小而影響暴露，可以立即緩解由于血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高癥狀。對(duì)手術(shù)者要求較高，要處理好由于術(shù)野較狹小引起的問(wèn)題［5］。

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)適用于皮層下有出血或者基底節(jié)出血靠近皮層的患者，血腫的形態(tài)規(guī)則、較為集中，病程較短者，血腫量在30～60mL且沒(méi)有腦疝形成或者腦疝形成處于初期者，意識(shí)分級(jí)在II～I(xiàn)II級(jí)，病人的年齡＜70歲，一般情況都良好的患者［6－7］。

術(shù)后血壓控制極為重要，由于手術(shù)中全麻狀態(tài)下血壓控制的較低，所以術(shù)后血壓回升容易誘發(fā)出血。由于高血壓經(jīng)常伴有其他全身性疾病，所以很容易發(fā)生術(shù)后出血，因此在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解其病史，檢查身體，有針對(duì)性的解決問(wèn)題，盡量減少再出血機(jī)會(huì)。對(duì)于度過(guò)手術(shù)期并生存下來(lái)的患者，除了神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物外，高壓氧治療可以較有效減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞正常功能，應(yīng)盡早應(yīng)用?；颊咴诔鲈汉笠獔?jiān)持服用適用的降壓藥物，將血壓控制在較為理想的水平。術(shù)后2年是出血和復(fù)發(fā)的高危期，復(fù)發(fā)的患者大多沒(méi)有堅(jiān)持服用降壓藥物。

［1］汪彤彤，鄭德群.296例高血壓性腦出血顯微外科微創(chuàng)治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，6（14）：56-58.

［2］王衛(wèi)余，朱君明，盧剛，等.高血壓腦出血不同手術(shù)方式的治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（6）；520-521.

［3］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：799-800.

［4］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：687.

［5］陳行友.高血壓腦出血術(shù)后治療分析體會(huì)［J］.中國(guó)特色醫(yī)藥論壇雜志，2003，5：26.

［6］向暉，劉健民，萬(wàn)登峰，等.改良小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血2l例臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（2）：84-85.

［7］王俊，于加省，劉立軍.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因分析及治療［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科雜志，2008，13（2）：94-96.