宿 罡，蔡善君，蔣 模，李 紅，謝 兵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科，貴州 遵義 563099)

梅毒性葡萄膜炎1例報(bào)告

宿 罡，蔡善君，蔣 模，李 紅，謝 兵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科，貴州 遵義 563099)

葡萄膜炎；梅毒性；梅毒螺旋體

梅毒感染是誘發(fā)葡萄膜炎的主要致病原因之一，解放后國(guó)內(nèi)梅毒性葡萄膜炎患者已少見，但是近年來有回升的趨勢(shì)，因此目前仍應(yīng)給予重視。梅毒螺旋體可侵犯眼的各層結(jié)構(gòu)，它可因梅毒螺旋體累及眼的不同組織出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，其中以葡萄膜炎最為常見[1-2]?，F(xiàn)將我科收治的1例雙眼梅毒性葡萄膜炎患者報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，34歲，因“右眼視力下降1 d，左眼視力下降4月”于2012年4月8日來我院就診，就診前未予治療。否認(rèn)結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)冶游史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時(shí)全身檢查未見明顯異常，眼科檢查：右眼視力 0.05，左眼視力 0.5，不能矯正，雙眼前節(jié)未見明顯異常，玻璃體細(xì)胞(+)，眼底見視盤充血，邊界不清，視網(wǎng)膜混濁水腫，以后極部為重，黃斑水腫(右眼較左眼明顯)，靜脈輕度擴(kuò)張，血管旁未見出血。根據(jù)早期雙眼影像資料(見圖1)，診斷為雙眼葡萄膜炎，給予甲強(qiáng)龍750mg靜脈滴注治療7 d后病情加重，右眼視力FC/50CM，左眼視力FC/70CM，行血清學(xué)檢查證實(shí)快速血漿反應(yīng)素(RPR)及梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)陽性，RPR半定量為1∶16。確診為雙眼梅毒性葡萄膜炎，全身增加抗梅毒治療，青霉素每日靜脈點(diǎn)滴1 200萬U，持續(xù)14 d后改為芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，連續(xù)3周，口服強(qiáng)的松片60 mg逐步減量到5 mg維持2月。調(diào)整治療后，根據(jù)抗梅毒治療3月后雙眼影像資料確認(rèn)病情明顯好轉(zhuǎn)(見圖2)，視力明顯提高，3月后隨診，右眼視力0.5，左眼視力 0.6。復(fù)查梅毒血清學(xué)檢查結(jié)果RPR及TPPA均轉(zhuǎn)為陰性。

注：A、D：雙眼FFA示雙眼早期視網(wǎng)膜下彌漫點(diǎn)狀熒光病灶，晚期網(wǎng)膜下明顯熒光滲漏，呈多湖狀熒光聚集； B、E：雙眼彩照示雙眼后極部見灰白色水腫病灶；C、F：雙眼OCT示雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮下少量積液。 圖1 早期雙眼影像資料

注：A、C：雙眼FFA示左眼晚期后極部網(wǎng)膜下局限熒光滲漏，雙眼斑點(diǎn)狀透見熒光及遮蔽熒光；B、D：雙眼彩照示后極部混濁水腫消退，網(wǎng)膜下見斑點(diǎn)狀黃白色病灶，血管見白鞘，網(wǎng)膜色素沉積及色素脫失。 圖2 抗梅毒治療3月后雙眼影像資料

2 討論

梅毒是一種由梅毒螺旋體引起的全身各系統(tǒng)病變的性傳播疾病。梅毒性葡萄膜炎分為獲得性梅毒性葡萄膜炎和先天性梅毒性葡萄膜炎，獲得性梅毒是由梅毒螺旋體經(jīng)性接觸傳染的。梅毒螺旋體自皮膚、黏膜侵入人體，局部繁殖發(fā)病，經(jīng)血液向全身播散引起各器官疾病。其眼部損害可發(fā)生在各期梅毒，主要侵犯角膜、葡萄膜和視神經(jīng)。獲得性梅毒性葡萄膜炎臨床表現(xiàn)可分為虹膜薔薇疹、梅毒性虹膜睫狀體炎、梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎及梅毒瘤。獲得性梅毒性葡萄膜炎的診斷主要根據(jù)患者或患者性伴侶的不潔性交史，臨床表現(xiàn)以及血清學(xué)檢查，RPR可作為梅毒的篩查診斷試驗(yàn)，確診主要以TPPA陽性為準(zhǔn)。以眼部癥狀為首發(fā)癥狀而就診的梅毒患者較少見[3]，本例患者正是以葡萄膜炎為首發(fā)癥狀而被確診為梅毒,主要表現(xiàn)為梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。由于梅毒性眼病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大部分患者故意隱瞞病史，以及眼科醫(yī)生對(duì)梅毒的認(rèn)識(shí)較陌生，使得梅毒性眼病的診斷存在一定困難，易造成漏診或誤診。本例患者入院時(shí)否認(rèn)冶游史，后追問病史，患者承認(rèn)4月前曾有不潔性交史。由于葡萄膜炎病因較復(fù)雜，并且需要針對(duì)病因治療，因此病史采集非常重要。對(duì)于病因不明的葡萄膜炎患者，常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療后療效不滿意、病情加重、激素減量后病情反復(fù)的葡萄膜炎，或出現(xiàn)無法解釋的眼部疾病，應(yīng)高度懷疑梅毒感染的可能性，需進(jìn)行血清學(xué)檢查以排除梅毒性眼病[4]。

梅毒性葡萄膜炎的局部治療同一般葡萄膜炎，全身抗梅毒治療一般用青霉素每日靜脈點(diǎn)滴1200～2400萬U，至少10d，以后改用芐星青霉素240萬U，每周1次肌注，連續(xù)3周，先天性梅毒肌注芐星青霉素5萬U/kg每日1次。對(duì)于診斷明確的梅毒患者，青霉素為各期梅毒的首選抗生素，活動(dòng)期可加用少量糖皮質(zhì)激素[5]。積極全身抗梅毒治療的同時(shí)應(yīng)該重視眼部的全面檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的梅毒性眼部病變，同時(shí)應(yīng)做腦脊液檢查排除神經(jīng)梅毒，以免漏診而延誤治療。如果及時(shí)明確診斷，眼部病變預(yù)后好，積極全身抗梅毒治療后，病變均可吸收，幾乎不留痕跡，視力恢復(fù)緩慢，但效果較好[6]，本例患者經(jīng)積極的全身抗梅毒治療后視力明顯好轉(zhuǎn)，效果較滿意。治療后應(yīng)復(fù)查梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)，陽性者可重復(fù)治療，本例患者血清學(xué)結(jié)果復(fù)查轉(zhuǎn)陰。

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1000-2715(2013)05-0484-02

[收稿2013-08-07;修回2013-09-10]

(編輯：王福軍)