范瑛，宋坪

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

痤瘡是臨床常見的損容性皮膚病，其消退后遺留的紅斑及色素沉著短時(shí)間內(nèi)較難恢復(fù)，成為臨床治療的難點(diǎn)。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)記載對(duì)于此類皮膚問題的成因眾說不一，治療方法也不盡相同，而近現(xiàn)代鮮有相關(guān)研究報(bào)道。因此，我們選定芳香通絡(luò)、以白養(yǎng)白、清熱行氣、活血行氣4種古籍中最常見的治法，選取文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率較高的代表藥物配伍組方，采用隨機(jī)、雙盲方案進(jìn)行觀察，比較4種方法對(duì)于痤瘡后遺留紅斑及色素沉著的臨床療效，為進(jìn)一步研制中藥外用制劑治療此類皮膚問題提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例受試者依照隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C、D組，每組10例。4組在性別、年齡、病程和治療前皮損程度積分上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18～40歲之間；②曾有痤瘡病史，現(xiàn)單側(cè)面部粉刺數(shù)≤25個(gè)，或單側(cè)面部丘膿皰疹數(shù)≤10個(gè)（參照kligman&Plewig面部痤瘡分型標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：粉刺Ⅰ～Ⅱ級(jí)或丘膿皰疹Ⅰ級(jí)）；③痤瘡皮損炎癥消退后，在原皮損(丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等)處留有局限性色素改變，既不高起，也不凹下；初期皮損顏色較鮮紅，隨后可依次表現(xiàn)為暗紅色或深褐色、黃褐色、淺褐色，最后可自行消退；色素大小不定，可散在分布，也可密集成片，一般無自覺癥狀[3]。④自愿參加臨床觀察，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療前2周內(nèi)采取針對(duì)本病相關(guān)治療者；②其他疾病（如雀斑、黃褐斑等）引起的色素沉著者；③過敏體質(zhì)或有藥物過敏史者；④面部患有其他皮膚疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女，合并嚴(yán)重心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病受試者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例。

1.3 治療方法

1.3.1 治法及藥物組成 A組以芳香通絡(luò)為法，藥選桂枝、辛夷、玫瑰花；B組以白養(yǎng)白為法，藥選茯苓、白僵蠶、白蘞；C組以清熱解毒為法，藥選蒲公英、生大黃、兒茶；D組以活血行氣為法，藥選當(dāng)歸、乳香、姜黃。采用四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)的同一批次中藥顆粒制劑，實(shí)施隨機(jī)雙盲法，使用統(tǒng)一外觀的藥盒包裝，由專人裝入統(tǒng)一紙袋并編碼，按就診順序發(fā)放并作登記。

1.3.2 藥物使用方法 囑受試者每次將一份藥物用30 mL熱水充分溶化。徹底清潔面部，用統(tǒng)一發(fā)放的面膜紙蘸取放涼的藥液敷于面部。30 min后取下面膜，清水洗凈面部。1次/d，連續(xù)使用28 d，第14天及第28天各復(fù)診1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 紅斑及色素沉著程度積分 參照痤瘡疤痕程度分?jǐn)?shù)系統(tǒng)（Qualitative scarring grading system[4]）擬定。皮損形態(tài)積分：0分：自然光線下觀察，無肉眼可見紅斑/色素沉著；2分：自然光線下觀察，輕度紅斑/色素沉著，顏色淡紅/淺褐色，在≥50 cm的距離觀察不明顯，一般的化妝或胡須、體毛可遮蓋；4分：自然光線下觀察，中度紅斑/色素沉著，顏色較紅/黃褐色，在≥50 cm的距離觀察不明顯，一般的化妝或胡須、體毛不易遮蓋；6分：自然光線下觀察，重度紅斑/色素沉著，顏色鮮紅/深褐色，在50 cm外觀察也很明顯，一般的化妝或胡須、體毛不易遮蓋。皮損數(shù)量加權(quán)系數(shù)：1～10個(gè)為1，11～20個(gè)為2，多于20個(gè)為3。皮損程度總分＝皮損形態(tài)積分×皮損數(shù)量加權(quán)系數(shù)。

1.4.2 受試者對(duì)自身皮損狀況評(píng)分 采用視覺模擬積分法（visual analogue scale,VAS)。0到10分表示皮損程度由輕到重，0分表示無皮損，10分表示皮損程度最嚴(yán)重。受試者根據(jù)自身皮損狀況評(píng)分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]療效判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行臨床痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效判定。計(jì)算公式：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，癥狀積分值減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，95%>癥狀積分值減少≥70%；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，臨床癥狀減輕，70%>癥狀積分值減少≥30%；無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或惡化，癥狀積分值減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析，若差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步采用q檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 皮損程度積分比較

2.1.1 紅斑程度 治療前后積分比較。第14天，4組積分均有降低，但治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第28天，A、C、D組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組間積分比較。第14天，4組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第28天，4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，提示A組與D組方法療效較好。見表1。

表1 4組受試者紅斑程度積分比較 （±s）

表1 4組受試者紅斑程度積分比較 （±s）

注：與治療前比較：（1）P＝0.011，（2）P＝0.193，（3）P＝0.024，（4）P＝0.013；*4組比較。

時(shí)點(diǎn) A組 B組 C組 D組 F P*治療前 10.400±6.168 10.800±7.068 13.200±7.254 10.000±6.532 0.4510.718第 14天 7.400±2.503 10.000±5.735 12.000±6.464 8.200±3.824 1.7530.174第 28 天 5.600±1.838（1） 9.600±5.232（2） 8.800±4.022（3） 4.800±1.398（4）4.5380.008

2.1.2 色素沉著程度 治療前后積分比較。第14天，4組積分均有降低，但治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第28天，4組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

4組間積分比較。第14天，4組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第28天，4組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，提示A組與D組方法療效較好。見表2。

表2 4組受試者色素沉著程度積分比較 （±s）

表2 4組受試者色素沉著程度積分比較 （±s）

注：與治療前比較：（1）P＝0.001，（2）P＝0.048，（3）P＝0.008，（4）P＝0.001；*4組比較。

時(shí)點(diǎn) A組 B組 C組 D組 F P*治療前 13.600±6.168 12.400±5.641 12.000±6.667 12.000±5.333 0.1610.922第 14天 10.800±4.917 11.600±4.195 11.000±6.412 8.800±3.293 0.6300.600第 28 天 5.400±1.897（1）10.200±3.458（2） 8.600±4.222（3） 5.400±1.897（4）6.2310.002

2.2 受試者自我皮損評(píng)分比較 治療前后評(píng)分比較，4組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較，提示A組受試者對(duì)療效更滿意。見表3。

表3 4組受試者自我皮損評(píng)分比較 （±s）

表3 4組受試者自我皮損評(píng)分比較 （±s）

注：與治療前比較：（1）P＝0.000，（2）P＝0.033，（3）P＝0.005，（4）P=0.000；*4組比較。

時(shí)點(diǎn) A組 B組 C組 D組 F P*治療前 12.600±2.716 11.800±3.293 13.100±3.247 13.100±2.846 0.4090.748第 14天 11.300±2.003 11.400±2.951 12.100±2.961 11.400±1.713 0.2240.879第 28 天 7.300±1.889（1） 10.200±3.011（2）10.700±2.541（3） 8.500±1.716（4）4.4460.009

2.3 療效比較 在紅斑程度改善方面，A組總有效8例，總有效率80%；B組總有效1例，總有效率10%；C組總有效5例，總有效率50%；D組總有效7例，總有效率70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在色素沉著程度改善方面，A組總有效10例，總有效率100%；B組總有效3例，總有效率30%；C組總有效6例，總有效率60%；D組總有效9例，總有效率90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 4組受試者治療前后療效比較 例

3 討論

痤瘡是臨床常見的一種炎癥性皮膚病，消退后遺留的紅斑和色素沉著，短時(shí)間內(nèi)較難恢復(fù)，成為臨床治療的難點(diǎn)。皮損局部的炎癥反應(yīng)消退后，仍有血管擴(kuò)張及少量炎性因子，形成紅斑。正常皮膚中含有活性物質(zhì)巰基（－SH），可抑制酪氨酸轉(zhuǎn)化為黑素。而皮膚發(fā)生炎癥時(shí)，巰基（－SH）大量減少，皮損部位就會(huì)積聚黑素，形成色素沉著[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡后余熱未清，蘊(yùn)于皮膚，則為紅斑；郁久化瘀，氣血凝滯，絡(luò)脈失養(yǎng)，則為色素沉著。整理歷代中醫(yī)古籍中此類皮膚問題的相關(guān)記載，隋唐時(shí)期以活血行氣為法，常選用活血化瘀行氣之品[7]；宋代以芳香通絡(luò)為法，常選用氣味芳香之品[8]；金元時(shí)期以白養(yǎng)白為法，常選用大量白色藥物，藥取其色，以色治色，以白除黑[8]；明代繼用前代治法，而到清代溫病學(xué)說廣為盛行，受其影響此時(shí)期以清熱解毒為法，常選用寒涼之品[9]。而上述方法孰優(yōu)孰劣，眾多醫(yī)家莫衷一是。因此，我們總結(jié)古代文獻(xiàn)，歸納出治療痤瘡后紅斑及色素沉著的4種治法——芳香通絡(luò)、以白養(yǎng)白、清熱解毒、活血行氣。芳香通絡(luò)法，可借藥物芳香之氣疏通絡(luò)脈，開通玄府，消散紅斑及色素沉著，代表藥物有桂枝、辛夷、玫瑰花。以白養(yǎng)白法，藥取其色，以色治色，淡化紅斑及色素沉著，代表藥物有白茯苓、白僵蠶、白蘞。清熱解毒法，可清除痤瘡后郁于皮膚中的余熱和毒邪，消除炎癥，代表藥物有蒲公英、生大黃、兒茶?；钛袣夥?，可調(diào)面部氣血，化解瘀滯，生肌消腫，代表藥物有當(dāng)歸、乳香、姜黃。

癥狀積分比較證明：在紅斑程度改善方面，受試者使用芳香通絡(luò)法、清熱解毒法、活血行氣法后，皮損均較治療前出現(xiàn)較明顯改善，且芳香通絡(luò)法和活血行氣法治療效果更好。在色素程度改善方面，受試者使用4種方法后，皮損均較治療前出現(xiàn)較明顯改善，且芳香通絡(luò)法和活血行氣法治療效果更好。受試者自我皮損評(píng)分證明：4種方法的受試者治療后均對(duì)改善皮損療效滿意，其中使用芳香通絡(luò)法的受試者更為滿意?？偗熜П容^證明：在紅斑及色素沉著程度改善方面，芳香通絡(luò)法優(yōu)于活血行氣法優(yōu)于清熱行氣法優(yōu)于以白養(yǎng)白法。

綜上所述，芳香通絡(luò)法和活血行氣法尤善于消散痤瘡后的紅斑及色素沉著，清熱解毒法對(duì)皮損亦有一定改善，提示痤瘡后仍有余熱和毒邪郁于皮膚，不可忽略清解火熱毒邪。而使用臨床常用的美白藥物，僅對(duì)色素沉著程度略有改善，提示一味以白治黑，對(duì)痤瘡后紅斑和色素沉著療效并不理想。因此，治療痤瘡后的紅斑及色素沉著，應(yīng)以芳香通絡(luò)、活血行氣為法，兼顧清熱解毒。

[1] Fluhr JW,Degitz K.Antibiotics,azelaic acid and benzoyl peroxide in topical acne therapy[J].J Dtsch Dermatol Ges(Suppl),2010,8:24-30.

[2] Kligman AM,Plewig G.Classification of acne[J].Cutis,1976,17:520.

[3] 趙辨.臨床皮膚性病學(xué) [M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:105-256.

[4] GoodmanGJ,BaronJA.Postacnescarring:aqualitativeglobalscarring grading system[J].Dermatologic Surgery,2006,32:1458-1466.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:299.

[6] 李韶勇,孫命,曲娜.黑色素的合成及其常見抑制劑的作用機(jī)理[J].天津師范大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2002,22（1）:17-20.

[7]范瑛,宋坪.中醫(yī)美白祛斑、散結(jié)除疤外用古方溯源(一)——唐以前選方用藥特點(diǎn) [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2012,11(5):334-336.

[8] 范瑛,宋坪,王天怡.中醫(yī)美白祛斑、散結(jié)除疤外用古方溯源(二)——宋金元時(shí)期選方用藥特點(diǎn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2012,11（6）:392-394.

[9] 范瑛,宋坪,王曉旭.中醫(yī)美白祛斑、散結(jié)除疤外用古方溯源(三)——明清時(shí)期選方用藥特點(diǎn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2013,12（3）:192-195.