李潔，陳文新，吳晶濤，王守安，葉靖

原發(fā)性輸卵管癌（primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是非常少見(jiàn)的惡性腫瘤，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.14%～1.80%。90%輸卵管癌是漿液性腺癌，其他的少見(jiàn)的類型包括子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌［1］。

材料與方法

1 臨床資料

搜集2007年-2012年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的12 例原發(fā)性輸卵管癌患者的臨床資料，年齡45～67歲，平均（56.3±3.1）歲。病理類型證實(shí)為腺癌。臨床表現(xiàn)包括腹痛（6例，50.00%）、陰道流血（9例，75.00%）、陰道排液（6例，50.00%）、腹部腫塊（2例，16.67%）、腹脹及無(wú)明顯癥狀。12例中10例CA125升高，2例CA125正常（≤35 U／ml），平均值為371.6 U／ml（9.6～840.9U／ml）。病理分期Ⅰ～Ⅱ期3 例，Ⅲ～Ⅳ期9 例。12 例 中9 例 行CT 檢 查，3 例 行MRI檢查。

2.儀器及方法

采用GE LightSpeed 64 排螺旋CT，掃描層厚5mm，層間距5mm，螺距1.375，球管轉(zhuǎn)速0.35s／r。管電壓120kV，管電流260mA。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（350mg I／ml），CT 專用高壓注射器于前臂靜脈注射，注射流率3.0 ml／s，注射劑量1.5ml／kg，分別于注射造影劑后28s、60s進(jìn)行動(dòng)、靜脈期掃描。在GE AW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理。

采用GE HDx Signa 3.0T 超導(dǎo)型MRI掃描儀?；颊呷⊙雠P位腳先進(jìn)，掃描范圍覆蓋整個(gè)盆腔。橫軸面T1WI采用TSE序列，TR 520ms，TE 7.7ms，矩陣352×192，視野380mm×380mm，層厚6.0mm，層間距1.0mm ，激勵(lì)次數(shù)2次。橫軸面、矢狀面T2WI采用壓脂技術(shù)，TR 3600ms，TE 105ms，矩陣320×224，視野380 mm×380 mm，層厚6.0 mm，層間距1.0mm，激勵(lì)次數(shù)2 次。DWI成像采用單次激發(fā)平面回波成像（EPI）序列，ASSET 校正，TR 4000ms，TE 63.2ms，矩陣96×130，視野420mm×252mm，層厚6mm，層間距2mm，激勵(lì)次數(shù)6次，b值分別取0和700s／mm2，擴(kuò)散方向ALL，橫軸面成像。增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），0.1mmol／kg體重，行橫軸面、冠狀面和矢狀面T1WI成像，掃描參數(shù)與平掃相同。

結(jié) 果

12例原發(fā)性輸卵管癌中10例為單側(cè)發(fā)病，2例為雙側(cè)發(fā)病。

9例CT 表現(xiàn)：輸卵管區(qū)實(shí)性腫塊1例，呈分葉狀或不規(guī)則狀；不規(guī)則囊實(shí)性腫塊5例，呈病灶中間為囊性，囊性周圍為實(shí)性（圖1）；臘腸形、"C"形實(shí)性腫塊3例（圖2）；管狀囊性腫塊伴管壁軟組織結(jié)節(jié)3例（圖3、4）。增強(qiáng)后動(dòng)脈期實(shí)性腫塊、管壁結(jié)節(jié)、囊實(shí)性腫塊的實(shí)性部分輕到中度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度高于較動(dòng)脈期，但強(qiáng)化程度均低于同時(shí)期的子宮肌層。囊實(shí)性腫塊的囊性部分不強(qiáng)化。

3例MRI表現(xiàn)：實(shí)性部分呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI高信號(hào)和子宮肌層信號(hào)相似，比相應(yīng)肌層信號(hào)稍高。囊性部分呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)性部分病變輕到中度強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化（圖5a、b）。實(shí)性腫塊、管壁結(jié)節(jié)、囊實(shí)性腫塊的實(shí)性部分DWI呈高信號(hào)（圖5c）。

病灶外影像學(xué)表現(xiàn)：5例伴有輸卵管積水，CT 呈水性低密度，MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化（圖5a、b）。8例病灶側(cè)子宮圓韌帶均勻增粗，走形自然，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化（圖6、7）。網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移3例，腸管轉(zhuǎn)移5例（圖8），腹水4例，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（圖9），腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。

討 論

圖1 62歲，左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示左側(cè)輸卵管區(qū)囊實(shí)性腫塊（箭），實(shí)性部分輕到中度強(qiáng)化。圖2 50歲，左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示“C”形實(shí)性腫塊中度強(qiáng)化（箭）。 圖3 50 歲，右側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示右側(cè)輸卵管區(qū)實(shí)性腫塊（箭）伴輸卵管積水（箭頭）。 圖4 59歲，左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示描輸卵管積水伴管壁軟組織結(jié)節(jié)（箭）。 圖5 56歲，右側(cè)原發(fā)性輸卵管癌。a）冠狀面T2WI示腫塊實(shí)性部分呈稍高信號(hào)（箭）；b）冠狀面增強(qiáng)掃描示實(shí)性部分輕到中度強(qiáng)化（箭）；c）橫軸面DWI示腫塊實(shí)性部分呈高信號(hào)（箭）。 圖6 69歲，右側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示右側(cè)子宮圓韌帶均勻增粗（箭）。

圖7 55歲，左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示左側(cè)子宮圓韌帶均勻增粗（箭）。 圖8 45歲，左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌，橫軸面增強(qiáng)CT 示腸管轉(zhuǎn)移（箭）。 圖9 64歲，雙側(cè)原發(fā)性輸卵管癌。a）橫軸面增強(qiáng)CT 示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（箭）；b）鏡下見(jiàn)癌組織呈團(tuán)狀排列，瘤細(xì)胞呈圓形及卵圓形，細(xì)胞核大，核染色深，異型性明顯，其內(nèi)有核分裂像（×100，HE）。

PFTC可發(fā)生于18～80歲之間，好發(fā)于55歲左右老年絕經(jīng)婦女。本組12例病例平均年齡56.3歲，主要的臨床癥狀為腹痛、陰道流血、陰道排液、腹部腫塊，與報(bào)道相符［1］。PFTC 的臨床癥狀可以提高早期診斷的準(zhǔn)確性，但當(dāng)確診時(shí)多數(shù)已是中晚期。本組12例PFTC中病理分期Ⅰ～Ⅱ期3 例，Ⅲ～Ⅳ期9 例。原因包括：宮頸、陰道細(xì)胞學(xué)圖片檢查的陽(yáng)性率低，不超過(guò)10%～20%；即使有臨床癥狀，PFTC 病灶較小，B超和體格檢查不能發(fā)現(xiàn)；當(dāng)伴有盆腔炎、陰道炎時(shí)，診斷更加困難。

PFTC 侵襲性很強(qiáng)，5 年生存率為22.0%～57.0%。即使在病變?cè)缙?，PFTC 也易擴(kuò)散。本組有3例腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3 例網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，5 例腸管轉(zhuǎn)移，4 例腹水。子宮圓韌帶表面分布細(xì)小淋巴管網(wǎng)，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑可能是沿著子宮圓韌帶侵犯到腹股溝，引起腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹膜后及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)與血管伴行的淋巴管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血清CA125是非常重要的腫瘤標(biāo)記物，可以協(xié)助疾病的診斷、對(duì)隨訪病人評(píng)價(jià)療效、病灶復(fù)發(fā)情況提供幫助，是早期較敏感的指標(biāo)，80%輸卵管癌患者血清CA125升高［2］。本組術(shù)前10例（88.9%）血清CA125升高。

PFTC的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，Shamam 等［3］在1988年首次報(bào)道CT 表現(xiàn)，左側(cè)輸卵管臘腸狀積水，管壁見(jiàn)乳頭狀突起。Kawakami等［4］報(bào)道10 例原發(fā)輸卵管癌患者的CT 和MRI表現(xiàn)，腫瘤相對(duì)較小，呈實(shí)性、有分葉，很難與其他軟組織腫瘤鑒別；當(dāng)伴隨輸卵管積水、陰道流血、陰道排液等臨床癥狀時(shí)，就要考慮輸卵管癌的可能。Slanetz等［5］報(bào)道20例，其中11例進(jìn)行CT 或超聲檢查，發(fā)現(xiàn)輸卵管癌與其它盆腔腫瘤相似，特別是卵巢癌。 本組12 例PFTC，主要表現(xiàn)為實(shí)性、囊實(shí)性腫塊，特別是出現(xiàn)臘腸樣實(shí)性腫塊、管壁伴乳頭樣突起，伴輸卵管積水時(shí)是輸卵管癌的典型表現(xiàn)，其中輸卵管積水是最重要的間接征象，與報(bào)道相符［6］。MRI輸卵管積水呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，實(shí)性腫塊呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，在擴(kuò)張的輸卵管積水的襯托下病灶顯示更清晰。通常惡性腫瘤組織細(xì)胞核增大，核漿比例增高，腫瘤細(xì)胞增多且排列緊密，細(xì)胞外間隙減小，導(dǎo)致惡性腫瘤內(nèi)水分?jǐn)U散運(yùn)動(dòng)明顯受限，DWI呈高信號(hào)。除此之外，本組還發(fā)現(xiàn)12例PFTC 中8例患側(cè)子宮圓韌帶較對(duì)側(cè)增粗，但走形自然，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，經(jīng)病理證實(shí)子宮圓韌帶并未受到侵犯。子宮圓韌帶為一對(duì)扁索狀韌帶，由平滑肌、結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴管構(gòu)成。起于子宮前面的上外側(cè)緣，輸卵管子宮口的前下方。在子宮闊韌帶前層覆蓋下，走向前外側(cè)，經(jīng)過(guò)腹股溝管，終止于陰阜及大陰唇上部之中，其長(zhǎng)度為（86.77±4.64）mm。國(guó)內(nèi)外有關(guān)子宮圓韌帶原發(fā)腫瘤的報(bào)道較少，輸卵管癌子宮圓韌帶增粗的CT 表現(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。子宮圓韌帶原發(fā)腫瘤主要為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等［7］。PFTC患側(cè)子宮圓韌帶增粗，原因尚不清楚，可能由于腫瘤長(zhǎng)時(shí)間壓迫輸卵管的淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)回流受阻，從而引起其腫脹。因此，子宮圓韌帶形態(tài)的改變?yōu)镻FTC 的定位、定性診斷提供了一定依據(jù)。

PFTC易誤診為卵巢癌。卵巢癌多為囊實(shí)性腫塊，直徑多＞5cm，囊壁及囊內(nèi)分隔最厚處多＞0.3cm，厚度多不均勻，而實(shí)性腫塊常有壞死，強(qiáng)化明顯，有盆腔轉(zhuǎn)移及侵犯［8］。卵巢癌很少呈迂曲管狀形態(tài)，子宮圓韌帶不易受累，一般無(wú)陰道排液及絕經(jīng)后陰道流血癥狀。

總之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊性、實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，部分病例出現(xiàn)臘腸樣囊實(shí)性腫塊，伴輸卵管積水、患側(cè)子宮圓韌帶增粗，這些都強(qiáng)烈提示原發(fā)性輸卵管癌的可能。

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