曾蔚欣，金 銳，魯 紅，孫路路(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，經(jīng)過藥學(xué)和臨床研究，獲得國家藥品管理部門的批準(zhǔn)，以中醫(yī)處方為依據(jù)，以中藥飲片為原料，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型、質(zhì)量可控、安全有效的藥品［1］。中成藥具有療效確切、服用方便、不良反應(yīng)較少等特點，在臨床使用日趨廣泛，受到醫(yī)生及患者的青睞，但同時中成藥不合理使用的現(xiàn)象也日漸增多，需要引起醫(yī)生及藥師的關(guān)注。而中成藥處方分析為減少其不合理用藥提供了良好基礎(chǔ)，并成為中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)［2］。本文匯總了我院近1年門診中成藥的使用情況，統(tǒng)計分析了不合理處方，歸納了中成藥不合理使用的類型，為臨床合理使用中成藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

處方抽取方法:采用隨機等距抽樣法，以(每日調(diào)劑的總處方數(shù)/100-1)作為抽取的間隔抽取處方。處方抽取的數(shù)量:抽取每月第1周5個工作日的處方。每個工作日抽取處方100張，每月總計抽取處方500張?zhí)幏健｜c評我院2012年7月—2013年6月門診中成藥處方，總計6 000張。評價依據(jù):《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、中成藥藥品說明書、中醫(yī)藥理論知識。評價指標(biāo):參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知:中藥成方制劑卷》中關(guān)于中成藥合理使用的規(guī)定，包括辨證合理用藥、配伍合理用藥、安全合理用藥等方面［1］。

2 結(jié)果

本次抽取處方總數(shù)為6 000張，其中不合理處方為1 054張，占抽樣處方總數(shù)的17.57%。其中，不規(guī)范處方72張，占6.83%，主要包括處方的前記書寫不規(guī)范、處方修改未簽名并注明修改日期、處方字跡難以辨認(rèn)(打印不合格);不適宜處方919張，占87.19%，主要包括適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜以及重復(fù)用藥;超常處方63張，占5.98%，主要包括濫用補劑、超療程用藥等，見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計結(jié)果Tab1 Statistical results of irrational prescriptions

3 討論

中成藥組方固定，適應(yīng)證也有一定的范圍。實際臨床中，患者病情常常較為復(fù)雜，中成藥選擇得當(dāng)，可充分發(fā)揮其作用;反之則可能適得其反。我院臨床中成藥處方用藥不合理主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

3.1 適應(yīng)證不適宜

辨證施治是中醫(yī)治療的根本，而選藥不符合辨證論治原則也成為門診中成藥不合理應(yīng)用的重要原因［3］。本次點評中，適應(yīng)證不適宜的處方占總點評處方的3.9%，占全部不合理處方的22.2%。適應(yīng)證不適宜的情況主要包括未依據(jù)患者證型或基礎(chǔ)疾病類型選藥。例如，某男性患者，65歲，診為腦出血后遺癥、便秘、氣虛證，處方一清膠囊和參苓白術(shù)丸同用。經(jīng)查，一清膠囊由大黃、黃芩、黃連組成，主治實證熱結(jié)便秘，不適用于氣虛便秘，屬于適應(yīng)證不適宜。又如，某女性患者，45歲，診為腰痛、腎氣虛證、腎陰虛證、盜汗心慌，處方強腎片、金水寶膠囊、河車大造膠囊、知柏地黃丸和速效救心丸同用。本處方屬于開具5種藥的大處方，其中，強腎片由鹿茸、人參、山茱萸等組成，功效補腎填精、益氣壯陽，不適宜用于腎陰虛證、盜汗的患者，也屬于適應(yīng)證不適宜;同時，處方中補益肝腎的河車大造膠囊、知柏地黃丸、金水寶膠囊也屬于同類藥物的重復(fù)應(yīng)用。

3.2 用法與用量不適宜

《處方管理辦法》中明確規(guī)定:藥品的用法與用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法與用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名或蓋章。很多醫(yī)生并未按照要求開處方，造成不按照說明書用法與用量使用的情況出現(xiàn)。本次點評中，用法與用量不適宜的處方占總點評處方的10.3%，占全部不合理處方的58.63%。用法與用量不適宜的情況主要為單次給藥劑量過大或日給藥次數(shù)過多。例如，某男性患者，86歲，診斷為咽炎，處方清開靈口服液(10 ml×6支/盒)1次2支、1日3次，以及雙黃連顆粒(5 g×12袋/盒)1次2袋、1日3次。其中，清開靈口服液說明書劑量為2支/次×2次/d，雙黃連顆粒說明書劑量為1袋/次×3次/d，兩者均超量使用;且該患者年齡較大，大劑量苦寒藥易傷脾胃，屬于用法與用量不適宜。又如，某男性患者，78歲，診斷為良性前列腺增生癥，處方癃清片(0.6 g×48片/盒)1次8片、1日3次，療程為30 d。經(jīng)查，癃清片說明書為6片/次×2次/d，重癥為8片/次×3次/d。此例在未標(biāo)明患者是否為重癥及中醫(yī)證型情況下，處方劑量過大，且療程過長，屬于用法與用量不適宜。

3.3 聯(lián)合用藥不適宜

部分醫(yī)師忽略了藥物使用的禁忌證和相互作用后發(fā)生的不良反應(yīng)，造成聯(lián)合用藥不適宜。本次點評中，用法與用量不適宜的處方占總點評處方的0.65%，占全部不合理處方的3.7%。聯(lián)合用藥不適宜的情況主要為感冒藥與補益藥不合理聯(lián)用、寒性中成藥與熱性中成藥不合理聯(lián)用。例如，某女性患者，35歲，診斷為感冒、肝郁證、腎陰虛火旺證，處方知柏地黃丸、加味逍遙丸和金花清感顆粒同用。其中，知柏地黃丸為滋補肝腎藥，不宜與治療外感的金花清感顆粒同用，故判定為聯(lián)合用藥不適宜。又如，某女性患者，50歲，診為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎及病毒性感冒，處方雙黃連顆粒、感冒清熱顆粒和仙靈骨葆膠囊同用。其中，仙靈骨葆膠囊由淫羊藿、續(xù)斷等滋補性中藥組成，不適合與其他2味感冒藥同用;同時，感冒清熱顆粒主治風(fēng)寒感冒，而雙黃連顆粒主治風(fēng)熱感冒，兩者亦不宜同用，屬于聯(lián)合用藥不適宜。

3.4 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是指同時使用2種以上組方基本相同的藥物治療一種疾病。本次點評中，重復(fù)用藥的處方占總點評處方的0.43%，占全部不合理處方的2.47%。由于中成藥是由一個經(jīng)方、驗方或協(xié)定處方組成，若沒有準(zhǔn)確掌握中成藥的成分以及每種成方在處方中的比例，在臨床上很容易發(fā)生重復(fù)用藥的現(xiàn)象。例如，某女性患者，36歲，診斷為咽炎、感冒，處方連花清瘟膠囊、清熱解毒口服液和板藍根顆粒同用。這3種藥均為清熱解毒類中成藥，且均含有板藍根、連翹、金銀花、石膏等成分，屬于重復(fù)用藥。又如，某女性患者，77歲，診斷為頸椎病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、頭痛，處方牛黃清心丸、牛黃降壓片、二十五味珊瑚丸、天舒膠囊同用。其中，牛黃清心丸和牛黃降壓丸均由牛黃、羚羊角、水牛角、白芍、川芎等組成，功效鎮(zhèn)靜安神降壓、化痰熄風(fēng);而天舒膠囊中的川芎、二十五味珊瑚丸中的麝香及珍珠也都包含于牛黃清心丸或牛黃降壓丸中，故屬于重復(fù)用藥。

4 結(jié)論

在綜合型三級甲等醫(yī)院，西醫(yī)師和中醫(yī)師均有中成藥的處方權(quán)，造成的中成藥不合理應(yīng)用問題也較為復(fù)雜。從我院近1年的處方點評結(jié)果可以看出，西醫(yī)師在中成藥處方中占有較大比重，處方中藥證不符、聯(lián)合用藥不適宜等情況也較為突出。應(yīng)大力開展對醫(yī)師，尤其是西醫(yī)師的培訓(xùn)，加強其對中醫(yī)辨證論治和中成藥組方規(guī)律的認(rèn)識，掌握中成藥的藥味組成、功能主治、臨床應(yīng)用及配伍禁忌。我們也看到，無論對于西醫(yī)師還是中醫(yī)師，用法與用量不適宜已經(jīng)成為首要的不合理用藥問題。應(yīng)該明確認(rèn)識到，藥品說明書是經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的、具有法律效力的文書，是醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)配藥品以及患者使用藥品的重要依據(jù)，應(yīng)嚴(yán)格按說明書規(guī)定的推薦劑量及療程間隔使用。

同時，在中成藥管理方面，醫(yī)院應(yīng)加強使用中成藥的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行處方點評制度，建立公示制度，定期開展全院性合理用藥的分析、評價。注重臨床中藥師的培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)院臨床中藥學(xué)工作實際需要加強知識儲備［4］，組織編寫中成藥合理用藥的藥訊資料，定期組織醫(yī)師、藥師之間的交流學(xué)習(xí)，確保中成藥臨床使用的安全、有效。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知:中藥成方制劑卷［S］.2010年版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:1.

［2］謝華金，邱芝青，蔡德，等.中藥處方分析及其在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(7):28-29.

［3］周敏華，吳曉玲，林梅.我院2012年中成藥處方不合理用藥分析［J］.中國藥房，2013，24(27):2588-2590.

［4］張冰，金銳，吳家瑞.基于現(xiàn)代中藥師知識框架構(gòu)建臨床中藥學(xué)課程［J］.藥學(xué)教育，2011，27(5):23-25.