關牧娟 呂培杰 高劍波

孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺內單發(fā)的直徑＜3cm的完全為肺實質所圍繞的圓形或類圓形病灶，不伴有明顯的肺不張、炎癥或局部淋巴結腫大[1]。肺結節(jié)是胸部影像學檢查的常見表現(xiàn)[2]。其診斷與鑒別一直是胸部影像學的重點與難點，隨著多排螺旋CT的引進及發(fā)展，被檢查出的肺結節(jié)數(shù)目數(shù)越來越多。早期發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)是非常重要的，因為肺癌的死亡率與延遲診斷直接關聯(lián)，有研究報道，早期惡性肺結節(jié)切除患者5年生存率高于60%[3]。因此評價SPN的最終目的是為了早期發(fā)現(xiàn)病灶及對病灶準確定性，以免延誤早期肺癌的治療和避免肺內良性結節(jié)的過度診斷而實施不必要手術。

目前，隨著CT檢查設備及技術的進步，手術切除的良性結節(jié)的比例已明顯下降，然而，由于肺結節(jié)的影像學征象不典型，切除的SPN中仍有25%～33%為良性[4]。文獻報道肺隱球菌病首次影像學診斷幾乎全部誤診，其中孤立病灶誤診為肺癌而導致手術者是報道的主體病例來源[5]。寶石能譜CT（discovery CT750 HD CT）掃描機的問世，能譜CT成像作為CT成像領域的一項嶄新技術，已經(jīng)在臨床和基礎研究中獲得了廣泛應用，目前已有學者就體外肺結節(jié)模型進行了能譜CT成像的分析研究[6]，本文現(xiàn)就能譜CT在不同性質肺結節(jié)的診斷與鑒別診斷方面的價值進行初步研究與探討。

方 法

1.臨床材料

回顧性分析本院2011 年11 月～ 2012 年8 月接受雙期能譜掃描的48例( 共48個病灶) 患者的影像學資料。其中男 33例, 女15 例, 年齡43～ 76 歲, 平均58 歲。所有病灶均經(jīng)手術或CT引導下穿刺病理證實，其中惡性結節(jié)24例（腺癌15例，鱗癌6例，小細胞肺癌2例，腺鱗癌1例），24例為良性結節(jié)（炎性假瘤12例，隱球菌感染5例，結核球瘤3例，錯構瘤2例，硬化性血管瘤2例）。

2.能譜CT檢查

2.1 能譜CT檢查：使用GE Discovery 750HD CT機。所有患者均經(jīng)常規(guī)準備，檢查前簽署知情同意書，先行常規(guī)胸部平掃，再采用能譜掃描（GSI）模式,選用主機預設胸部 CHEST+GSI序列，分別行動脈期及靜脈期增強掃描。掃描范圍自肺尖至肺底膈面，掃描條件為：管電流 600 m A，管電壓 80 kVp、140 kVp 瞬時切換，球管轉速 0.5 s/r，螺距1.375:1，對比劑注射后30s及60s分別行動脈期及靜脈期掃描，圖像重建層厚0.625 mm，重建層間距0.625 mm。

2.2數(shù)據(jù)測量：將掃描所得原始圖像傳至ADW 4.4工作站（GE Health Care,USA），在能譜CT瀏覽器上，采用能譜分析軟件對圖像進行處理。在碘水對物質分離圖像的碘基圖像上，對所有病灶分別進行動脈期（arterial phase，AP)及靜脈期(venous phase, VP)碘含量（iodine concentrations, IC）的測定（ICles）。感興趣區(qū)ROI的圈畫采用最大層面全腫瘤區(qū)域法[7]，選取病灶最大層面，將圓形或橢圓形ROI放置于病灶中央，ROI盡可能的包繞病灶。同一病灶在雙期碘基圖像上需保證ROI放置的層面及大小一致。且同時測量同層面降主動脈或鎖骨下動脈的碘含量(ICao)，并計算病灶標準化碘濃度(normalized iodine concentrations，N IC)，即病灶碘含量/主動脈碘含量（NIC= ICles/ ICao）及標準化碘濃度之差（iodine concentration difference，ICD）（ICD=N ICVPNICAP）。

3.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 軟件分析；采用獨立樣本t檢驗的方法，比較良、惡性肺結節(jié)之間NIC及ICD的差異性，計算受試者工作特征（ROC）曲線下面積，得到各參數(shù)鑒別良、惡性肺結節(jié)的閾值并比較其診斷準確度；結果以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.良、惡性肺結節(jié)之間NIC及ICD的比較結果

惡性結節(jié)的兩期標準化碘濃度（NIC）及標準化碘濃度之差（ICD）均明顯高于良性結節(jié)，差異具有統(tǒng)計學差異，具體結果見表1。

2.NIC及ICD診斷價值的結果比較

動脈期NIC ROC曲線下面積最大（圖1），從ROC曲線下面積可以推斷兩期N IC在鑒別良、惡性肺結節(jié)的診斷準確度較高，ICD ROC曲線下面積最小，診斷準確度較低；在診斷惡性結節(jié)、排除良性結節(jié)的敏感度及特異度方面，3個參數(shù)中，當動脈期NIC選取0.157作為臨界值時，敏感度最高，為83.3%，當靜脈期NIC及ICD分別選取0.420及0.56作為臨界值時，特異度最高，為100%。具體見表2。

表1 良、惡性結節(jié)兩期NIC及ICD比較

表2 NIC及ICD診斷價值的結果比較

圖1 動脈期NIC、靜脈期NIC及ICD三者ROC曲線繪圖。由繪圖可見動脈期NIC ROC曲線下面積較靜脈期NIC及ICD ROC曲線下面積大。

討 論

1．能譜CT對鑒別良、惡性肺結節(jié)的意義

CT是臨床檢出和診斷SPN的最主要手段。傳統(tǒng)CT檢查及研究主要關注SPN形態(tài)學方面的特征，如大小，形態(tài)，邊界，密度等，雖然良惡性SPN在形態(tài)學上存在一定差異[8]，但存在同病異影或異病同影現(xiàn)象；SPN的CT動態(tài)增強(包括肺灌注) 可以反映SPN微循環(huán)的定量灌注信息，在鑒別SPN的良惡性方面已被證實為一種有效的方法，但是增加了患者X線輻射的劑量，而且由于各研究報道的灌注技術有很大差別，造成灌注技術和參數(shù)缺乏統(tǒng)一標準等[9]。

能譜CT從球管和探測器等方面進行革新，不僅實現(xiàn)了在超低劑量的情況下高分辨率、高清晰度的圖像質量，而且首次使用了能譜成像技術，從根本上改變了傳統(tǒng)CT以單一CT值為標準的成像方式，從而能夠進行物質分離,使CT技術提高到一個新的水平[10]。利用物質分離技術，可以得到不同基物質的圖像（包括水、碘、鈣、脂肪等多種物質），進而對即物質濃度值進行定量測定[11]。碘元素是CT增強對比劑的主要成分，通過對組織碘含量的定量分析，可以有效反映組織器官的血流動力學狀況。能譜CT所提供的碘基圖可以直觀的定量分析組織器官的攝碘情況，從而間接反映其血供狀況。王樂等[12]通過采用GE公司標準體模進行能譜CT對碘含量測量準確性的實驗研究，實驗結果證明，可以利用GSI技術掃描得到碘基圖像，并且在基物質圖像上準確地測量碘含量。因此采用能譜掃描模式，通過測量碘基圖像上病灶的碘含量，來間接反映病灶的血流動力學改變具備可行性與準確性。

肺癌的血供一直是一個有爭議的問題。多數(shù)學者認同肺癌由支氣管動脈供血，肺動脈不參與供血的觀點。許多良性病灶如炎性假瘤、活動性炎性結節(jié)等既有肺動脈供血又有支氣管動脈供血。基于以上的觀點，惡性結節(jié)的血供與良性結節(jié)有著顯著差別，這種差別為利用影像學技術鑒別肺結節(jié)的良惡性提供了可能性[13]。

本研究結果顯示，惡性結節(jié)兩期標準化碘濃度（N IC）及標準化碘濃度之差（ICD）均明顯高于良性結節(jié)，說明惡性結節(jié)兩期攝碘量均較良性結節(jié)高，且靜脈期攝碘量的增高幅度較良性結節(jié)大，這項結果間接反映了惡性結節(jié)的血流較良性結節(jié)豐富且持續(xù)強化程度較高。這與腫瘤的病理學改變有關。肺癌內微血管床成比例地增加，腫瘤血管迂曲、擴張，粗細不均勻，有時有動靜脈瘺形成，增強后進入瘤體的對比劑量逐步增加，同時，自腫瘤向外引流的淋巴管減少或缺如，從而使對比劑在腫瘤內的滯留時間延長，因此，對比劑對肺癌的灌注與排出是一個慢性過程[14]?；顒有匝仔圆∽円蚴苎装Y刺激，致使血管增多、擴張，微血管通透性有所升高，但血管內皮細胞基底膜完整且走行較直，所以炎性病變血流較快、對比劑經(jīng)淋巴管回流亦較快；乏血供的良性結節(jié)中進入的對比劑少于惡性結節(jié)，而且良性結節(jié)中對比劑的擴散也是一個緩慢的過程[15]。因此可以解釋靜脈期良性結節(jié)（包括活動性炎性結節(jié)及乏血供良性結節(jié)）NIC顯著低于惡性結節(jié)，且靜脈期特異度較高；而動脈期因惡性結節(jié)與良性結節(jié)中的活動性炎性結節(jié)血供均較豐富，存在一定交叉，致使動脈期NIC的敏感度較高，而特異度較低。

2．研究不足

本研究的主要不足之處是：病例數(shù)少；患者多為有一定臨床癥狀的住院病人，缺乏無臨床表現(xiàn)的肺結節(jié)的影像學資料；未對不同大小肺結節(jié)做進一步分類研究；回顧性分析。這些不足之處需要在今后的研究工作中通過擴大樣本量、重視對無臨床癥狀的肺結節(jié)患者的資料收集和前瞻性研究來完善。

本組研究表明，能譜CT雙期增強掃描可以對良、惡性肺結節(jié)的性質進行鑒別，且具有較高的敏感度和特異度及一定的臨床應用價值。