王貴生 高建華 趙 帥

肝臟占位性病變是臨床常見病和多發(fā)病，其中肝癌在腫瘤發(fā)病率中占第三位。如何更好地檢出和顯示肝占位性結節(jié)一直是影像學的重點，近幾年出現(xiàn)的能譜CT提供了新的思路和方法[1]。本組實驗分析了30例病人肝占位性結節(jié)相對于肝實質的對比噪聲比，得到了在結節(jié)最高對比噪聲比時的最佳單能量肝臟結節(jié)圖像，通過與常規(guī)結節(jié)圖像對比，評估能譜成像在檢出和顯示肝結節(jié)中的價值。

方 法

1.臨床資料

收集2011年12月～2012年3月在我院行肝臟三期掃描病人30例，男19例，女11例，年齡31～62歲，中位年齡41歲，入選標準：臨床明確有肝占位性病變，肝臟沒有手術史；其中肝癌和或肝癌介入11例，肝臟轉移瘤9例，肝血管瘤7例，肝臟局灶性結節(jié)性增生2例，肝膿腫1例。

2.CT掃描和圖像重組

使用GE公司Discovery CT750 HD（寶石能譜CT），對所有入選病人行肝臟三期增強掃描，掃描范圍自膈頂?shù)谨那吧霞矫妫瘸Ｒ?guī)掃描模式行腹部常規(guī)平掃，之后行肝臟三期掃描，其中動脈期、肝實質期行常規(guī)增強掃描，而門靜脈期使用單源，雙電壓（80kVp和140kVp之間）快速切換的能譜掃描模式。所用電流為600mA，螺距為1.375；對比劑為非離子型對比劑碘佛醇（350mg/ml），90～120ml，流速3.5ml/s。在能譜掃描數(shù)據(jù)的基礎上重建出層厚1.25mm，層距1.25mm的101組門靜脈圖像。能量范圍從40keV到140keV。這些門靜脈能譜圖像數(shù)據(jù)被傳入GE ADW4.5 工作站使用Gemstone Spectral Imaging (GSI)軟件包進行分析。

3.圖像分析

在GSI模塊中，用10～15mm2感興趣區(qū)（region of interest, ROI）測量肝占位性結節(jié)，用同樣大小ROI測量結節(jié)旁遠離血管的正常肝臟組織，計算肝占位性結節(jié)的對比噪聲比（contrast to noise ratio, CNR）,公式如下：CNR =（CT -CT ）/SD ，其中CT 表示肝結節(jié)的CT值，CT肝表示正常肝組織的CT值，SD肝表示正常肝組織CT值的標準差，所有數(shù)據(jù)測量三次取其平均值為該病變CNR。

GSI軟件包自動生成肝結節(jié)的對比噪聲比（CNR）隨光子能量變化的曲線。利用此曲線得到肝結節(jié)的最高對比噪聲比和對應的最佳能量點。記錄下這組數(shù)值；并導出在此最佳單能量點下的圖像，并對圖像進行分級評分。由于70keV能量點對應了常規(guī)CT腹部成像中球管電壓為120kVp時的平均能量，因此同時獲得了肝結節(jié)在70keV下的CNR值和圖像的主觀評分，在工作站使用“compare”模式導入兩組圖像進行比較，在相同層面和最佳窗寬、窗位下觀察肝結節(jié)。

圖像分級評分：由2名有經驗的影像診斷醫(yī)師以雙盲法對肝結節(jié)從顯示清晰度、邊緣銳利度、中心強化度3個方面進行分級評分，4級：結節(jié)顯示清晰，邊緣、中心強化顯示清晰；3級：結節(jié)顯示清晰，邊緣顯示欠佳，中心顯示清晰；2級：結節(jié)顯示較清晰，邊緣和中心顯示模糊；1級：結節(jié)顯示不清，邊緣、中心顯示模糊。評分有分歧的由2個醫(yī)師共同商討后達成一致。對30例病人46個肝結節(jié)進行評分，記錄其分值。

4.統(tǒng)計學

應用SPSS16.0軟件對最佳CNR、圖像分級評分進行分析和進行t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.能譜曲線分布情況

30例病人中共檢出46個肝占位性結節(jié)。在門靜脈期的能譜CT成像中對應于最高CNR的最佳單能量值是50.9±2.9keV（圖1）；由圖1可見CNR總的趨勢是指數(shù)分布，CNR呈先上升趨勢，達到最佳CNR，之后隨著單能數(shù)值增加而逐漸下降，其中40～75keV之間CNR均較高。

2.肝占位結節(jié)對比噪聲比（CNR）

對于這4 6個肝占位性結節(jié)，在最佳單能量和70keV下得到的CNR值分別為1.50±0.15和1.07±0.09，兩者有統(tǒng)計學差異 (P＜0.001)；而相對應的圖像分級評分則分別為3.61±0.49和 2.65±0.64（表1，圖2），兩者差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 最佳CNR和70keV圖像質量比較。A為最佳CNR, B為70keV，A圖顯示出結節(jié)邊緣毛糙和不規(guī)則，其內斑片狀強化的特征，B圖邊緣顯示不如A清晰。

表1 肝結節(jié)CNR和圖像分級評分

討 論

多層螺旋CT是目前臨床診斷肝占位性病變的主要手段之一，雖然肝占位性病變典型表現(xiàn)比較好鑒別，但是小肝癌（≤3cm）或占位性病變強化方式不典型，易導致病灶檢出率低或誤診，所以如果能在CT技術上使得肝占位性結節(jié)細節(jié)顯示更加清晰，明顯可以提高診斷準確率[2]。

以往的CT一直使用混合能量(kVp)，是一組由不同的單光子能量組成的光線束(kVp值)，當X線束穿過人體時，會導致低能量被優(yōu)先濾掉，易產生線束硬化偽影，同時混合能量間的平均效應也會降低不同物質間的對比度。為解決這類問題出現(xiàn)了CT雙能量成像，方法有單球管高低電壓的能譜成像和雙球管高低電壓不同向掃描的雙能減影，能譜成像可以生成40～140keV的101個單能量圖像，有利于消除硬化偽影，提高圖像對比噪聲比[2-3]。在能譜圖像中，一般來說，高能量的圖像中組織對比度較小，低能量的圖像中組織對比度較大，所以在低能量能譜圖像中可以更好的觀察組織細節(jié)，提高診斷準確率。本組研究發(fā)現(xiàn)顯示肝占位性結節(jié)的最佳能量點在50keV附近，此結果同趙麗琴等人在肝靜脈成像時顯示靜脈的最佳能量點有很好的符合[4]。

本研究意欲同常規(guī)肝臟CT成像進行比較，但受到病人劑量的限制和對比劑流動的限制，無法對同一個病人進行兩次掃描。由于能譜成像中70keV能量點對應了常規(guī)CT腹部成像中球管電壓為120kVp時的平均能量，肝占位性結節(jié)和肝實質在這兩個成像條件下CT值較為相近。雖然從理論上說70keV單能量比較120kVp混合能量成像在消除硬化偽影和平均效應上更有優(yōu)勢，但70keV能夠在很大程度上模擬常規(guī)120kVp混合能量成像[5-7]。所以本研究以單能70keV圖像作為參照組，對比最佳能量點的圖像。通過分析肝占位性病變46個結節(jié)，發(fā)現(xiàn)兩者圖像分級評分和肝占位性病變的CNR具有明顯統(tǒng)計學差異，最佳能量組圖像質量明顯高于70keV（表1），細節(jié)顯示也明顯提高，有助于診斷準確率的提高。

本研究的主要不足之處是病例數(shù)較少，且不是前瞻性研究。

總之，能譜CT成像中獲得的最佳單能量圖像顯著地提高肝結節(jié)和肝實質的對比度，使肝占位性結節(jié)顯示率明顯提高，有助于肝結節(jié)的檢出率，值得臨床推廣應用。