何兵

慢性加急性肝功能衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生的急性肝功能失代償［1］。ACLF的病因主要是各型病毒性肝炎，其中以乙型肝炎為主。拉米夫定和恩替卡韋是目前乙型肝炎抗病毒治療的常用藥物，近年來(lái)臨床上逐漸用于肝衰竭的治療。本研究比較兩種藥物治療乙型肝炎所致ACLF的近期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院肝病科2008年12月至2010年12月收治的慢性乙型肝炎所致ACLF患者114例，均符合2006年《肝功能衰竭診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，均為早中期患者;其中男79例，女35例;年齡23～55歲，平均年齡(32±4)歲;HBVDNA檢測(cè)＞104copies/ml，排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他病毒重疊感染;(2)自身免疫性、酒精性、藥物性等原因引起的肝炎;(3)嚴(yán)重內(nèi)科疾病或腫瘤患者;(4)妊娠、哺乳期患者。所有患者未使用過(guò)核苷類藥物治療，研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得受試者同意并簽署知情同意書(shū)?；颊唠S機(jī)分為拉米夫定組和恩替卡韋組，每組57例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 2組患者均給予保肝、營(yíng)養(yǎng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，藥物包括還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、復(fù)方氨基酸、復(fù)方甘草酸苷、白蛋白等。拉米夫定組給予拉米夫定片(商品名賀普丁，葛蘭素史克公司生產(chǎn))100 mg/次，口服，1次/d;恩替卡韋組給予恩替卡韋片(商品名博路定，上海施貴寶公司生產(chǎn))0．5 mg/次，口服，1次/d;治療時(shí)間均為6個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后4、12、24周患者的肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(AlB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)及HBV-DNA水平，并采用終末期肝病模型(MELD)公式進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算方法:R=3．8 ln［膽紅素(mg/dl)］+11．2 ln(INR)+9．6 ln［肌酐(mg/dl)］+6．4。

1．4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］顯效:治療后患者臨床癥狀、體征基本消失，生化指標(biāo)基本正常，得到一定改善，PTA＞70%或接近正常;有效:治療后患者臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，生化指標(biāo)得到一定改善，40%≤PTA≤70%;無(wú)效:治療后患者臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，生化指標(biāo)及PTA無(wú)明顯變化;死亡。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 近期療效比較 拉米夫定組總有效率為86．0%，恩替卡韋組為87．7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．077，P=0．782)。見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效比較 n=57，例(%)

2．2 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較 恩替卡韋組治療4、12、24周后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率均高于拉米夫定組(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

2．3 治療前后肝功指標(biāo)和MELD評(píng)分比較 2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05);治療后4、12、24周各指標(biāo)均有不同程度的改善，ALT、ALB顯著降低，TBIL、PTA顯著增加，MELD評(píng)分顯著降低(P＜0．05);但各時(shí)間點(diǎn)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表3。

表2 2組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較 n=57，%(例)

表3 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)和MELD評(píng)分水平比較

3 討論

肝功能衰竭即肝衰竭，是肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重的損害，機(jī)體代謝功能嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征，分為4種類型:急性肝衰竭(ALF)、亞急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)，其中ACLF是我國(guó)最常見(jiàn)的類型。多種慢性肝病如病毒性、自身免疫性、代謝性、膽汁性的肝病均可引起ACLF［4］，肝衰竭可由單一因素引起，也可由多種因素共同作用如病毒重疊感染、其他類型肝病合并病毒感染等。報(bào)道顯示，我國(guó)80%以上的ACLF與乙型肝炎有關(guān)［5］，因此本研究選擇單純由乙型肝炎引起的ACLF患者為研究對(duì)象。

目前肝衰竭的治療尚無(wú)特異有效的手段，主要是內(nèi)科基礎(chǔ)治療、人工肝支持治療(血漿置換)和肝臟移植治療等［6］。盡管人工肝和肝臟移植的療效確切，但目前尚不能普及開(kāi)展，因此仍以內(nèi)科治療為主。HBV感染和免疫反應(yīng)是導(dǎo)致肝衰竭的主要原因［7］，抗病毒治療可以減少病毒含量和免疫反應(yīng)，是治療該類型肝衰竭的重要手段。核苷類似物在抗HBV的治療中具有重要地位，其中拉米夫定和恩替卡韋是常用的藥物。

拉米夫定是嘧啶類核苷類似物，可以在細(xì)胞內(nèi)形成三磷酸鹽，通過(guò)抑制HBV聚合酶的活性或摻入病毒DNA中，抑制病毒復(fù)制，但不影響正常細(xì)胞DNA的代謝。尹勝平等［8］采用拉米夫定治療慢性乙肝引起的ACLF患者，結(jié)果顯示2個(gè)月后患者的肝功能指標(biāo)指標(biāo)顯著改善，好轉(zhuǎn)率和生存率均顯著改善。恩替卡韋是鳥(niǎo)嘌呤核苷類似物，可抑制HBV聚合酶的啟動(dòng)、前基因組mRNA的逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈形成以及HBV DNA正鏈的合成。目前恩替卡韋已被多種指南列為治療慢性乙肝的一線藥物。恩替卡韋可以顯著提高慢性乙肝ACLF患者的近期療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)［9］。

本研究采用拉米夫定和恩替卡韋治療乙型肝炎ACLF患者，結(jié)果顯示2組患者均有良好的近期療效，但組間比較無(wú)明顯差別(P＞0．05);2組的肝功能指標(biāo)在治療后均有不同程度的改善(P＜0．05)，同一時(shí)間組間比較無(wú)明顯差別(P＞0．05);表明2種藥物均有確切的療效。比較2組治療不同時(shí)間的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，恩替卡韋組均顯著高于拉米夫定組(P＜0．05)，表明恩替卡韋的抗病毒作用強(qiáng)于拉米夫定，考慮可能與拉米夫定耐藥的產(chǎn)生有關(guān)。MELD是評(píng)估終末期肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后的可靠評(píng)分系統(tǒng)［10］，本研究結(jié)果顯示，治療不同時(shí)間2組的MELD評(píng)分均顯著降低，但組間比較無(wú)明顯差別，提示2種藥物治療6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者預(yù)后的改善無(wú)明顯差別。

1 Seto WK，Lai CL，Yuen MF．Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B．J Gastroenterol Hepatol，2012，27:662-669．

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．肝衰竭診療指南．中華肝臟病雜志，2006，14:643-646．

3 朱愛(ài)紅，丁葦．恩替卡韋治療慢加急性肝衰竭的臨床觀察．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30:1690-1691．

4 Sarin SK，Kumar A，Almeida JA，et al．Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific As sociation for the study of the liver(APASL)．Hepatol Int，2009，3:269-282．

5 劉曉燕，胡瑾華，王慧芬，等．1977例急性、亞急性、慢加急性肝衰竭患者的病因與轉(zhuǎn)歸分析．中華肝臟病雜志，2008，16:772-775．

6 張晶．慢加急性肝衰竭臨床診斷與治療研究熱點(diǎn)．山東醫(yī)藥，2011，51:3-5．

7 顧廣祥，施曉雷，丁義濤．慢加急性肝衰竭病因及其病理生理機(jī)制研究進(jìn)展．中華肝膽外科雜志，2011，17:861-864．

8 尹勝平，郭塹，蔣茵，等．拉米夫定治療慢性乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者的臨床研究．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9:182-183．

9 趙亞娟，王麗．恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床觀察．河北醫(yī)藥，2012，34:1987-1988．

10 Mao W，Ye B，Lin S，et al．Prediction value of model for end-stage liver disease scoring system on prognosis in the acute on chronic liver failure patients with plasma exchange treatment．ASAIO J，2010，56:475-478．