王文剛 閆記英 田暉 李濤 張彤迪 趙雅培

動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的直接病因，而頸動(dòng)脈是粥樣硬化最易受侵犯的血管之一。造成缺血性腦血管病的最常見病變部位不在顱內(nèi)段，而在顱外段頸動(dòng)脈內(nèi)，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈。作者利用彩色多普勒超聲觀察缺血性腦血管病患者的頸動(dòng)脈顱外段血管情況，旨在探討頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與缺血性腦血管病之間的關(guān)系，評(píng)估頸動(dòng)脈超聲技術(shù)對(duì)其檢測(cè)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2011 年1 月至2012 年6 月住院的缺血性腦血管病患者151 例缺血性腦血管病組，其中男87 例，女64 例;年齡37 ～79 歲，平均年齡(58±12)歲。151 例中42 例短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，109 例腦梗死患者，均為首次發(fā)病。全部病例均符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT 和/或MRI 證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有腫瘤、嚴(yán)重的感染性疾病、嚴(yán)重的心肺腎肝功能衰竭及自身免疫性疾病。另選同期住院的非腦血管病患者53 例為其中男31 例，女22 例;年齡35 ～79 歲，平均年齡(52±11)歲;并經(jīng)頭顱CT 或者頭顱MRI 證實(shí)無(wú)異常。2 組年齡、性別比等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查:所有入選病例均采用飛利浦IU22 彩色多普勒超聲儀探測(cè)，超聲探頭為血管專用探頭，頻率為9 ～3 MHz，由作者及高年資專業(yè)醫(yī)師操作。觀察顱外段頸動(dòng)脈血管解剖形態(tài)、內(nèi)中膜厚度、斑塊的位置、大小、形態(tài)、回聲特點(diǎn)及管腔狹窄程度等。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn):頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn):正常頸動(dòng)脈血管壁呈典型的兩線征，兩線間的距離即為內(nèi)中膜厚度(IMT)。正常IMT ＜1.0 mm，內(nèi)中膜增厚1.0 mm ≤IMT ≤1.5 mm判定內(nèi)膜增厚，為粥樣硬化斑塊早期病變。IMT 超過(guò)1.5 mm 即為粥樣硬化斑塊形成。超聲探查可見管壁內(nèi)膜粗糙，局部向腔內(nèi)突出增厚。斑塊回聲分4 型，脂質(zhì)斑:又叫軟斑，內(nèi)部呈弱回聲或等回聲，表面光滑;纖維型斑塊:內(nèi)部高回聲，但無(wú)聲影;鈣化斑:又叫硬斑，內(nèi)部強(qiáng)回聲，后部伴明顯聲影;復(fù)合型斑塊:回聲不均，混合有軟斑及硬斑。

頸動(dòng)脈狹窄判定標(biāo)準(zhǔn):頸動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)專家組二維和多普勒超聲診斷ICA 狹窄標(biāo)準(zhǔn)。狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):輕度狹窄:①管腔狹窄＜50%，局部斑塊形成，管徑相對(duì)變小，PSV ＜125 cm/s;②中度狹窄:管腔狹窄50%～69%，狹窄段血流出現(xiàn)加速度，PSV 125 ～230 cm/s;③重度狹窄:管腔狹窄達(dá)70%～99%，狹窄段流速進(jìn)一步升高，PSV ＞230 cm/s 或僅有少量血流通過(guò)，血流速極低;④完全閉塞:血流信號(hào)消失，無(wú)血流通過(guò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者頸動(dòng)脈血管壁內(nèi)中膜厚度比較對(duì)照組患者頸動(dòng)脈血管壁IMT 平均為(0.52±0.19)mm，TIA 組和腦梗死組頸動(dòng)脈IMT 分別為(1.03±0.28)mm、(1.08±0.22)mm。腦血管病組患者頸動(dòng)脈血管壁IMT 明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。TIA 組和腦梗死組之間無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。

2.2 2 組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血管檢出情況。見表1。

表1 2 組患者粥樣硬化斑塊檢出情況比較 血管數(shù)(%)

2.3 2 組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分型情況見表2。

2.4 斑塊分布部位情況分析頸動(dòng)脈分叉處＞頸內(nèi)動(dòng)脈起始處＞頸動(dòng)脈主干，頸動(dòng)脈分叉處與其他部位發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

3 討論

頸動(dòng)脈是人體全身動(dòng)脈粥樣硬化最容易累及的部位之一，相關(guān)研究表明，頸動(dòng)脈斑塊形成不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的早期征象，也是短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素［1－3］。并且頸動(dòng)脈位置表淺，高頻探頭能夠清晰顯示其形態(tài)變化，是超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化最常采用的部位。因此，頸動(dòng)脈超聲檢查在臨床上越來(lái)越受到重視。腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民死亡的首位病因，頸動(dòng)脈是連接心腦兩個(gè)重要臟器的橋梁，頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的明確危險(xiǎn)因素之一，缺血性腦血管病和頸動(dòng)脈粥樣硬化存在著線性關(guān)系［4，5］。頸總動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性腦血管病的機(jī)制有多種:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，破裂后脫落的小斑塊隨血流運(yùn)行可堵塞遠(yuǎn)端血管;動(dòng)脈硬化斑塊形成，表面粗糙，會(huì)激活血小板和凝血因子，血小板聚集和血栓形成，引起血管狹窄或堵塞;還有些腦梗死的發(fā)生可能與頸動(dòng)脈系統(tǒng)的低灌注有關(guān)。大部分腦梗死的發(fā)生與動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致的栓子形成有關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展主要累及大、中動(dòng)脈的內(nèi)膜，引起IMT 增厚，內(nèi)膜粗糙，逐漸形成斑塊。超聲能夠檢測(cè)出斑塊及其特征，并進(jìn)行分類，不同類型的斑塊，組織成分不同，發(fā)生梗死的幾率也不同。高回聲的纖維型斑塊和強(qiáng)回聲的鈣化型斑塊，脂質(zhì)被埋于深層，性質(zhì)比較穩(wěn)定，不易破裂，也不易脫落，相對(duì)發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)較少。脂質(zhì)型斑塊，呈弱回聲，其表層薄，脂質(zhì)成分易破裂、出血形成血栓，脫落可造成腦梗死，斑塊內(nèi)有出血時(shí)表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，復(fù)合型斑塊是由不均質(zhì)的脂質(zhì)斑和鈣化斑構(gòu)成，與鈣化斑相比，脂質(zhì)斑與復(fù)合斑都比較容易破裂出血，形成血栓。本次研究中TIA 組及腦梗死組患者頸動(dòng)脈血管壁IMT 及頸動(dòng)脈斑塊血管檢出率明顯高于對(duì)照組，國(guó)外研究表明，作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，頸動(dòng)脈血管壁內(nèi)中膜厚度與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)［6］。并且腦梗死組頸動(dòng)脈硬化斑塊中，脂質(zhì)性斑塊及及復(fù)合斑塊發(fā)生率明顯高于TIA組，說(shuō)明脂質(zhì)斑塊及復(fù)合斑塊是引起腦梗死的危險(xiǎn)因素。這與文獻(xiàn)報(bào)道［7，8］相同。考慮脂質(zhì)斑和復(fù)合型斑塊含脂質(zhì)成分或炎性細(xì)胞較多，表面只有一層很薄的纖維帽，平滑肌細(xì)胞較少，因此在各種因素如炎癥性活動(dòng)、血流切應(yīng)力等作用下容易破裂、出血，破裂后暴露脂質(zhì)與膠原，可啟動(dòng)凝血系統(tǒng)激活血小板，形成血栓，或者斑塊脫落或斑塊不斷擴(kuò)大，直接堵塞血管［9］，造成頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)發(fā)生缺血甚至梗死。而鈣化斑塊表面有鈣鹽沉積，且不易破潰脫落，因此發(fā)生梗死的機(jī)會(huì)較少［10］。

動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊最易發(fā)生的部位是頸總動(dòng)脈分叉處，是由于動(dòng)脈分叉處血流緩慢，易產(chǎn)生湍流，從而脂質(zhì)易于沉積形成斑塊;同時(shí)由于動(dòng)脈分叉處血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，血管內(nèi)膜受到高切應(yīng)力和湍流的機(jī)械損傷，從而促進(jìn)斑塊形成［5］。

表2 2 組患者頸動(dòng)脈粥樣硬化血管斑塊分型情況斑塊數(shù)(%)

表3 2 組患者斑塊分布部分情況分析 斑塊數(shù)(%)

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、快速、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以直接清晰顯示血管內(nèi)膜厚度，還能夠有效判斷頸動(dòng)脈斑塊位置、大小、性質(zhì)以及頸動(dòng)脈狹窄程度并對(duì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落的危險(xiǎn)性，對(duì)于早期預(yù)防及診斷缺血性腦血管疾病具有重要意義，具有臨床推廣使用價(jià)值。

1 Yang C，Zhang X，F(xiàn)an H，et al.Curcumin upregulates transcription factor Nrf2，HO-1 expression and protects rat brains against focal ischemia.Brain Research，2009，82:133-141.

2 Wang L，Zhang X，Liu L，et al.Atorvastatin protects rat brains against permanent focal ischemia and downregulates HMGB1，HMGB1 receptors(RAGE and TLR4)，NF-κB expression.Neuroscience Letters，2010，471:152-156.

3 高明，李冬青，臧書梅，等.代謝綜合征與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性研究.河北醫(yī)藥，2013，35:848-849.

4 馮文霞，宋福聰，呂洲，等.急性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.河北醫(yī)藥，2012，34:3245-3246.

5 Gao Y，Liu C，Zhang X，et al.Circulating Endothelial Cells as Potential Markers of Atherosclerosis.The canadian journal of neurological scienes，2008，35:638-642.

6 Hollander M，Bots ML，Del Sol AI，et al.Carotid plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly:the Rotterdam study.Circulation，2002，105:2872-2877.

7 Feeley TM，Leen EJ，Colgan MP，et al.Histologic characteristics of carotid artery plaque.J Vasc Surg，1991，13:719-724.

8 衛(wèi)華，華揚(yáng)，王擁軍，等.腦卒中患者頸動(dòng)脈超聲檢查.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16:267-269.

9 靳文勛，尹莉，劉永強(qiáng)，等.缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈硬化相關(guān)性的彩色多普勒超聲評(píng)估.河北醫(yī)藥，2010，32:578-579.

10 韋立新.不穩(wěn)定斑塊破裂的形態(tài)學(xué)及發(fā)生機(jī)制的病理學(xué)研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)生理病理科學(xué)與臨床分冊(cè)，2003，23:441-443.