陳克軍 許永濤 李家蓉 劉圣鳳

脊髓損傷(SCI)所致膀胱功能障礙是最常見并發(fā)癥，損傷部位和程度的不同往往決定了膀胱功能恢復的時效性，但早期積極的干預能明顯提高功能恢復的時效和減少感染、發(fā)生小膀胱等并發(fā)癥。有關早期膀胱功能手法訓練的研究的報道很多［1－3］，都充分肯定了膀胱功能手法訓練的積極作用。為了比較不同訓練手法的治療效果，我們把膀胱功能訓練手法分為3類:視覺、聲音、想象反饋療法(反饋法);腹部按摩、恥骨扣擊、陰部皮毛刺激(外觸法);經(jīng)肛門直腸膀胱壁觸摸刺激療法(內(nèi)觸法)。所有3 種方法都配以腹部加壓(Crede 手法)、間歇導尿。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(第6 版)(2006)ASIA 殘損分級標準［4］，選取自2008 年以來康復科、骨科住院的脊髓不全損傷伴排尿障礙處于脊髓恢復早期的男性患者48 例，均無認知功能障礙及嚴重心腦血管疾病。年齡15～59 歲，平均年齡37.6 歲。損傷病因:外傷44 例，脊髓良性占位性病變術后3 例，脊髓內(nèi)血管瘤破裂出血1 例。48 例患者中，頸髓損傷(C3 ～7)12 例，胸髓損傷(T7～10)4 例，腰髓損傷(L1～4)23 例，骶髓圓椎損傷9 例，患者均為CT、MR、手術證實。上述患者均未進行藥物和電刺激等其他措施干預。所有患者隨機分為3 組，每組16 例，一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較 n=16，例

1.2 方法進行膀胱功能訓練3 周，反饋療法:利用流水，口哨，觀看錄相等方法;外觸法:具體方法為恥骨上區(qū)叩擊、摩擦刺激大腿內(nèi)側、擠壓陰莖龜頭，牽拉陰毛等;采取內(nèi)觸法:雙手戴無菌手套，即在潤滑油下用手指反復環(huán)形擴張肛門并經(jīng)肛門直腸環(huán)形按摩間接刺激尿道內(nèi)口、前列腺周圍及膀胱壁。根據(jù)患者的實際情況安排早、中、晚3 次訓練，每次間隔4 h，具體以殘留尿量、叩診膀胱充盈程度和自我感知為準。每種方法訓練時間不超過10 min，時間過長容易疲勞反而不容易喚起興奮。3 組每次訓練結束后進行1 min Crede 法手法，操作者由外向內(nèi)、由輕而重，均勻按摩患者下腹部，然后用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，如此反復重復上述動作，力求排出更多的尿液。訓練結束后進行導尿，患者每天攝入液量控制在1 500 ～1 800 ml，一般早、中、晚餐各400 ml，10、16 及20 時各200 ml，從晚8∶00 至次日6∶00 不飲水，輸液患者飲水量可酌情減少，在間歇導尿開始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)。

1.3 觀察指標記錄3 種不同方法刺激后每次的腹部加壓前的尿量、腹部加壓后的排尿量，及間歇導尿殘留尿量測定，3 周后3 組間尿動力學的測定(殘余尿、最大尿道閉合壓力、最大膀胱容量、膀胱壓力、最大尿流率)，以及不同方法訓練后有尿排出對應時間依從性關系，同時記錄訓練期間尿路感染及腎功能情況。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用秩和檢驗，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組排出尿的時間依從性比較反饋法與外觸法在腹部加壓前第一次排尿差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，內(nèi)觸法和前二者比較有顯著差異(P ＜0.05)，腹部加壓后第一次有尿排出與加壓前比較，三種訓練方法均差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，其中內(nèi)觸法前后比較(P ＜0.01)。見表2。

表2 3 組排出尿的時間依從性比較n=16，d，±s

表2 3 組排出尿的時間依從性比較n=16，d，±s

注:與腹部加壓前比較，*P ＜0.01;與內(nèi)觸法比較，#P ＜0.05

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表3 3 組腹部加壓前排尿量與腹部加壓后殘留尿量比較n=16，ml，±s

表3 3 組腹部加壓前排尿量與腹部加壓后殘留尿量比較n=16，ml，±s

注:與加壓前排尿量比較，*P ＜0.05;與內(nèi)觸法組比較，#P ＜0.01

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表4 3 組尿動力學比較 n=16,±s

表4 3 組尿動力學比較 n=16,±s

注:與內(nèi)觸法比較，*P ＜0.05

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2.2 腹部加壓前排尿量與腹部加壓后殘留尿量比較見表3。

2.3 3 組尿動力學比較內(nèi)觸法與反饋法或外觸法進行尿動力學比較，除膀胱壓力變化不明顯外(P ＞0.05)，其余均有明顯差異(P ＜0.05)。見表4。

2.4 不良反應比較17 例患者均有不同程度的尿路感染，均經(jīng)尿液鏡檢與培養(yǎng)證實，而且隨著訓練時間延長，感染幾率明顯增加，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及不同程度的尿頻尿急，其中有6 例為反饋法訓練患者，6 例為外觸法訓練患者，內(nèi)觸法訓練患者有5例尿路感染，所有患者均無腎功能損害，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

SCI 患者泌尿系統(tǒng)的管理對患者的生存質量和對家人的倫理支持有非常重要的意義。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能的恢復常見的康復方法有電刺激療法、神經(jīng)吻合術、干細胞治療、磁刺激療法、藥物注射療法、手法訓練和傳統(tǒng)電針治療等［5－8］。其中植入式電刺激、神經(jīng)吻合術、磁刺激、藥物治療等方法受醫(yī)療條件和醫(yī)療水平限制很難廣泛開展，而且其信度和重復性受內(nèi)在條件和外源性因素影響很多。無論是植入式骶神經(jīng)電刺激建立人工膀胱反射弧，磁刺激，藥物注射，還是膀胱造瘺，都會給患者在心理上、經(jīng)濟上、倫理上帶來很大的成本。而膀胱功能手法訓練以其可操作性強，低成本和倫理價值得到了不同層級醫(yī)院特別是基層和社區(qū)醫(yī)院的廣泛認可。

脊髓休克期內(nèi)患者的膀胱逼尿肌、尿道括約肌均處于無收縮能力狀態(tài)，排尿能力喪失，而休克期過后，不同節(jié)段、不同程度的損傷膀胱尿動力學表現(xiàn)不同。曾小勇等［9］運用大鼠脊髓不同平面損傷后神經(jīng)源性膀胱模型的尿動力學檢查表明，對脊髓損傷患者，骶上損傷主要為逼尿肌與尿道外括約肌失調(diào)，而骶髓損傷主要為尿道內(nèi)擴約肌緊張度增加而出現(xiàn)高阻力，結果都是排尿困難。不論什么原因，訓練的目的都是為了改善逼尿肌與尿道外括約肌的協(xié)調(diào)，降低尿道口阻力，促進自主膀胱功能的恢復。

脊髓休克期常用留置尿管引流，但留置導尿管超過7 d 后泌尿系感染將明顯增加，而泌尿系感染是腎功能衰竭最直接的原因［10］。早期的膀胱功能訓練和間歇導尿可明顯降低感染機率和促進自主膀胱功能的恢復。對于急性期的患者我們持續(xù)導尿間斷放尿和夾閉或者間歇導尿可以維持膀胱的順應性，防止小膀胱，為后期康復訓練提供條件。

本結果顯示，內(nèi)觸法并腹部加壓按摩、間歇導尿療效最好，外觸法次之。內(nèi)觸法相對于外觸法有更強的時間效度，更容易建立起排尿反射，內(nèi)觸法能較早促進膀胱功能的恢復，因此后期內(nèi)觸法自主排尿多，殘留尿少。腹部按壓是促進尿液排出信度最高的方法，但當膀胱逼尿肌和尿道外括約肌不能建立協(xié)調(diào)時，單純按壓更容易出現(xiàn)尿路感染和腎功能不良。

肛管直腸和膀胱功能的關系非常密切，脊髓損傷后肛腸的功能狀態(tài)也很復雜［11，12］，從支配膀胱和直腸的神經(jīng)解剖結構上看，骶神經(jīng)融合了自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)成分，骶神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，前者匯合成盆神經(jīng)支配逼尿肌，后者匯合成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌、肛門括約肌和盆底肌［13，14］。所以當給予經(jīng)肛門直腸觸模擴張時，肛門括約肌和盆底肌會松弛，從而尿道外括約肌也反射性的松弛，減小尿道出口阻力，如果此時行膀胱加壓手法，增加膀胱內(nèi)壓，通過自主神經(jīng)感知膀胱壓力的變化促進逼尿肌的收縮，從而使尿液容易排出。按摩加壓前的訓練可以增加膀胱逼尿肌和尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，其中內(nèi)觸法是最行之有效的方法，其在減小訓練難度、防止因腹部過度按壓尿液反流出現(xiàn)感染和影響腎功能上有可能更積極的意義。同時，內(nèi)觸法訓練對便秘或大便失禁患者均能起到良好的訓練和調(diào)節(jié)作用。

Crede 法手法訓練作為3 種方法的共有影響因子，神經(jīng)源性膀胱因受損傷的部位和程度不同，選擇的對象條件差異很大，很難給予很高信度的試驗結論。但膀胱功能手法排尿訓練作為最基礎的訓練方法，對脊髓損傷特別是不完全損傷患者，在實際處理中還是有很好的操作性和重復性，并可盡可能避免因尿潴留導致感染及腎功能損害而進行膀胱造瘺，這對患者在生理、精神及倫理上有積極的意義。

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