龐秀清 (廣西玉林市第二人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

我院于2004年1月～2011年12月應(yīng)用硝普鈉、多巴酚丁胺及多巴胺聯(lián)合治療急性心肌梗死早期并發(fā)急性肺水腫8例，通過治療及護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:81例患者均為急診入院，診斷符合WHO急性心肌梗死及急性肺水腫的標(biāo)準(zhǔn)。患者隨機(jī)分為A、B兩組，年齡60～81歲，平均73歲。A組40例，其中男24例，女16例;B組41例，其中男28例，女13例。廣泛前壁AMI者45例，前壁并下壁AMI者28例，前壁并下壁、后壁AMI者8例。所有病例急性肺水腫出現(xiàn)時(shí)間均在AMI發(fā)病24 h內(nèi)。

1.2 治療方法:A組為硝普鈉治療組，按常規(guī)予輸氧、鎮(zhèn)靜、止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿等處理的基礎(chǔ)上，給予硝普鈉治療。B組為聯(lián)合治療組，在A組治療基礎(chǔ)上予多巴酚丁胺6～10μg/(kg·min)，多巴胺 6～10μg/(kg·min)。A、B 組均使用微量泵分開靜脈注射。以上三種藥物使用量根據(jù)心率、血壓、呼吸調(diào)節(jié)。用藥前后30、120 min分別測(cè)定呼吸、心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖以及癥狀和體征的變化。研究期間，兩組均未使用洋地黃類藥物。

1.3 療效觀察:顯效:用藥30～120 min后呼吸困難、心悸癥狀完全或明顯減輕，尿量增加，能平臥，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)正常，肺部啰音明顯減少或消失。有效:用藥30～120 min后呼吸困難及心悸癥狀緩解，有尿，可取半臥位，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音部分減少。無效:用藥30～120 min后癥狀、體征、呼吸、血氧飽和度(SpO2)無改善，甚至加重或死亡［1］。

2 結(jié)果

2.1 療效比較:兩組患者療效見表1。兩組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組療效比較［例(%)］

2.2 不良反應(yīng):在用藥過程中，有4例患者出現(xiàn)不同程度的頭暈、惡心、嘔吐，5例患者出現(xiàn)心悸、出汗，均能耐受。B組中出現(xiàn)靜脈炎1例，給予生馬鈴薯與濟(jì)安舒能液交替濕敷后緩解。A、B兩組均無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，按計(jì)劃完成療程。

3 護(hù)理

3.1 監(jiān)護(hù):密切觀察患者治療過程中的心率、血壓、呼吸、尿量變化及藥量的使用情況，使用微量泵嚴(yán)格控制藥物的速度，用藥前及用藥過程中應(yīng)檢查微量泵的性能是否正常，及時(shí)處理報(bào)警，加強(qiáng)巡視，注意觀察微量泵輸注速度、剩余量是否相符，微泵管是否打折，保持輸注通暢，確保輸入藥量準(zhǔn)確無誤。

3.2 加強(qiáng)心理及生活護(hù)理:大多數(shù)急性心肌梗死并急性肺水腫患者，會(huì)產(chǎn)生不同程度的恐懼和焦慮，當(dāng)患者急性發(fā)作時(shí)常伴頻死感，導(dǎo)致心率增快、血壓升高，進(jìn)一步限制心室充盈［2］，使心肌耗氧量增加，加重機(jī)體缺氧癥狀。因此在使用藥物過程中應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理:①主動(dòng)向患者及其家屬說明用藥目的、作用及注意事項(xiàng)，告知患者及家屬不能自行調(diào)節(jié)輸注速度及搬動(dòng)微量泵。②保持病室安靜，患者提供安靜、安全、清潔、舒適的治療護(hù)理環(huán)境，盡量減少不良刺激。向患者及家屬詳細(xì)介紹住院環(huán)境、分管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，講解該病發(fā)生的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療搶救采取的措施及監(jiān)護(hù)儀使用的重要性，爭(zhēng)取積極配合治療、護(hù)理。③病情發(fā)生變化進(jìn)行搶救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須保持鎮(zhèn)定，熟練掌握各項(xiàng)操作流程，讓患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生安全、信任感。不要在患者面前討論病情，以免加重患者的心理負(fù)擔(dān)。④由于輸注藥物時(shí)間較長(zhǎng)，加上急性心肌梗死患者早期需要臥床休息，導(dǎo)致患者的生活自理能力下降，因此要做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者舒適感，保持心情舒暢，樂觀的心態(tài)，有利于患者的康復(fù)。

3.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理:①靜脈選擇:藥液對(duì)血管刺激性較大，易引起靜脈炎，靜脈用藥應(yīng)選擇粗、直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺，盡量選擇上肢血管使用留置針進(jìn)行輸注，如發(fā)現(xiàn)液體外滲立即更換血管進(jìn)行重新穿刺，如出現(xiàn)靜脈炎，交替使用生馬鈴薯結(jié)合濟(jì)安舒能液濕敷靜脈炎位置。②開始用藥從小劑量起，視血壓調(diào)節(jié)硝普鈉、多巴酚丁胺、多巴胺藥液的速度。在用藥開始時(shí)，應(yīng)15～30 min測(cè)量心率、血壓1次，待心率、血壓穩(wěn)定后改為0.5～1 h測(cè)量1次，血壓最好維持在110～120/60～70 mrn Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)比較理想。③硝普鈉溶解后水溶性不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，使用避光注射器和避光微泵管，避免遇光分解，降低藥物的療效。藥物配好后輸注不能超過6 h，如超過時(shí)間，病情仍需繼續(xù)用藥，應(yīng)更換重新配置，并注明藥物劑量、濃度、配置時(shí)間。④用藥過程中注意觀察有無頭暈、惡心、嘔吐、心悸、出汗、紫紺等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。另外，告知患者在用藥期間不能突然坐起、站立，以防出現(xiàn)體位性低血壓引起暈厥。

3.4 康復(fù)指導(dǎo):①克服不良生活習(xí)慣:戒煙、戒酒，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。②低脂肪、低膽固醇、低糖易消化飲食，少食多餐，不宜過飽，保持大便通暢，避免排便用力。③告知患者及家屬急性心肌梗死及急性左心衰竭的誘因，對(duì)原有心臟疾病要積極治療。④多與家屬溝通，爭(zhēng)取患者家屬的支持與積極配合，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤出院后進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，教會(huì)患者定時(shí)自測(cè)脈搏，定期到門診隨診。

4 討論

硝普鈉在肺水腫藥物治療中占很重要地位，其使用率為77.5%［3－4］。硝普鈉通過擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷。因多巴酚丁胺、多巴胺都具有正性肌力作用，能興奮pl受體，激化腺苷酸環(huán)化酶，增加心肌組織內(nèi)cAMP含量，從而增強(qiáng)收縮力，增加心排血量。而濃度不高的多巴胺能興奮腎臟多巴胺受體，選擇性地?cái)U(kuò)張腎血管，增加腎血流量，產(chǎn)生利尿效應(yīng)［5］。筆者利用硝普鈉擴(kuò)張血管的作用，減輕心臟前后負(fù)荷，利用多巴酚丁胺、多巴胺的正性肌力作用，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，維持血壓穩(wěn)定，保證重要器官的血液灌注，防止低血壓及心源性休克的發(fā)生，利用多巴胺增加尿量。綜上所述，急性心肌梗死早期并發(fā)急性肺水腫在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉、多巴酚丁胺、多巴胺，能達(dá)到較滿意的效果，也是安全的。而及時(shí)采取緊急、有效的護(hù)理措施，是搶救成功的關(guān)鍵。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1383.

［2］張康信.烏拉地爾與多巴酚丁胺、多巴胺、速尿合用治療左心衰竭的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(1):32.

［3］耿洪業(yè)，王少華.實(shí)用治療藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:526.

［4］陳灝珠.心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1119.

［5］上海市心力衰竭調(diào)查協(xié)作組.上海市穩(wěn)定性心力衰竭患者藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2001，29(11):644.