★ 汪美寶 張衛(wèi)華 (江西省中醫(yī)院 南昌330006)

2006年美國國立神經(jīng)病與腦卒中研究院和加拿大腦卒中網(wǎng)絡(luò)提出血管性認(rèn)知損害(vascular cognitive impairment，VCI)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，VCI是指由動脈粥樣硬化，血管淀粉樣變性，腦血管病事件，腦血管病危險因素(包括高血壓，糖尿病，高脂血癥)所致的腦卒中、白質(zhì)疏松、腦萎縮，最終導(dǎo)致的包括癡呆在內(nèi)的認(rèn)知功能障礙［1］。加拿大健康和老年研究中心及加拿大VCI研究聯(lián)盟在人群調(diào)查基礎(chǔ)上將VCI分為3期:無癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)，血管性癡呆(vascular dementia，VD)和混合型癡呆(mixed dementia)等。中國老年人血管性癡呆 (vasculardementia，VD)的患病率僅次于 Alzheimer病(Alzheime:disease，AD)，在老年期癡呆中占第二位。隨著對VD不斷的深入研究，學(xué)者們逐漸將工作的重心轉(zhuǎn)移到VD早期階段—無癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(vascularcognitive impairmentno dementia，VCIND)上來，隨時間推移和病情發(fā)展，大多數(shù)VCIND將發(fā)展為血管性癡呆(VD)［2］。及早識別并干預(yù)可能延緩甚至阻止癡呆的發(fā)生，因此具有重要的臨床和社會意義。目前臨床仍以西醫(yī)治療為主，方法較為單一，不能有效阻斷其轉(zhuǎn)化為癡呆的趨勢。筆者近年以加味還少丹聯(lián)合尼莫同片治療VCIND患者40例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年7月－2012年6月江西省中醫(yī)院腦病科門診的腦血管病患者(如腦供血不足、TIA、腦梗死后、腦出血后)并伴有輕度認(rèn)知功能減退主訴的患者80例，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)進行評分，根據(jù)評分＜26分同時應(yīng)不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將80例患者隨機分成治療組和對照組各40例。治療組中男22例，女18例;平均年齡(70.23士6.16)歲;平均受教育年限(7.60士3.22)年。對照組中男19例，女21例;平均年齡(73.53士7.72)歲;平均受教育年限(7.13土3.56)年。2組患者在性別、民族、年齡、受教育程度、MOCA評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對VCI中的VCIND尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年NINDS－CSN關(guān)于血管源性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議制定［3］:(1)有腦梗死、腔隙性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦白質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管性因素。(2)有認(rèn)知障礙的主訴或家屬代訴，要有充分的舉例或證據(jù);臨床癡呆評定量表CDR評分0－0.5分。(3)患者或親密看護者報告，患者較先前認(rèn)知功能下降，且持續(xù)6個月以上。(4)按照美國精神醫(yī)學(xué)會的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版修訂版(DSM－Ⅳ－R)標(biāo)準(zhǔn)除外癡呆。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn):參照張仲瑛［4］主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版癡呆脾腎兩虛證標(biāo)準(zhǔn)制訂。主癥:記憶減退，智能減退，表情呆滯，沉默寡言，腰膝酸軟，肌肉萎縮。次癥:氣短懶言，食少納呆，口涎外溢，四肢不溫，腹痛喜按，耳鳴如蟬，雞鳴泄瀉，舌質(zhì)或淡白、舌體胖大、苔白或舌紅、苔少或無苔，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。

在VCIND確診的基礎(chǔ)上，具有2個主癥以上，或是一個主癥2個次癥，即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥55歲且≤80歲;符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛證;蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)分?jǐn)?shù)＜26分;患者同意合作。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 文盲;存在可致癡呆的其他疾病;有精神疾病史(抑郁、焦慮、譫妄);嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;存在干擾藥物評價的其它疾病或其它藥物使用者。

1.3 治療方法

2組予尼莫同片 (德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司)口服30mg/次，3次/日，連服 3個月;治療組加用加味還少丹(基本藥物:淮山藥15g、懷牛膝15g、山茱萸 10g、茯苓 15g、肉蓯蓉 10g、陳皮10g、法半夏10g、石菖蒲10g、巴戟天15g、遠(yuǎn)志10g、杜仲10g、小茴香 10g、枸杞子 10g、熟地黃 10g、當(dāng)歸 15g、川芎15g、三七6g)，并在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減，水煎服，日1劑，早晚各150mL溫服，連服3個月。

所有病人均給予控制高危因素(高血壓、糖尿病、心血管疾病等)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

評價VCIND脾腎兩虛患者治療前后記憶和認(rèn)知功能的恢復(fù)情況。使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

評定標(biāo)準(zhǔn):以MoCA評分為主要參考指標(biāo)，采用尼莫地平法計算療效指數(shù)。

療效指數(shù)=(治療后積分－治療前積分)/治療前×100%。顯效:療效指數(shù)≥20%;有效:療效指數(shù)＜20%且≥10%;無效:療效指數(shù)＜10%且≥0%;加重:療效指數(shù)＜0%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)的統(tǒng)計由spss12.0處理，計量資料用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析，治療前后比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

見表 1、2。

表12 組治療前與治療后MoCA評分比較(±s)

表12 組治療前與治療后MoCA評分比較(±s)

注:2組治療后分別與治療前比較，P＜0.05;治療后治療組與對照組比較，P＜0.05。

治療前 治療后對照組組別 n 40 22.55±1.28 24.82±2.13 40 22.06±2.17 23.28±2.28治療組

表2 2組臨床療效比較 例

3 討論

VCIND西醫(yī)發(fā)病機制尚不完全明確，可能與各種腦血管病變引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害從而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)，目前主要認(rèn)為是乙酰膽堿(Ach)和谷氨酸(Glu)減少。VCIND病理改變的主要特點是血管病變，血管病變不僅與缺血相關(guān)，也包括管壁異常，在大體病理學(xué)上，主要表現(xiàn)為小動脈玻璃樣硬化和動脈粥樣硬化，可見血管壁不同程度的增厚、管腔狹窄、管壁欠光滑、管壁的彈性減弱以及淀粉樣變以及較嚴(yán)重的半球內(nèi)的多發(fā)性梗死、海馬等重要部位的梗死和皮質(zhì)下梗死等不同的類型［5］。

VCIND是一個相對較新的概念，在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名，目前多以“呆癥”、“健忘”論述。該病中醫(yī)辨證及治療原則與癡呆無異，古代醫(yī)家多認(rèn)為，該病多因年老體衰，腎精虧虛，精血內(nèi)耗，腦失所養(yǎng)，諸竅失聰所致。另有醫(yī)家認(rèn)為該病當(dāng)從瘀論治。張仲景認(rèn)為陽明瘀血可致健忘。清代陳士鐸在《辨證錄》中指出:“治呆無奇法，治痰即治呆”，并提出開郁逐痰。血管性癡呆其病位在腦，病機屬本虛標(biāo)實之證，以脾腎兩虛為本，加上痰阻血瘀互為影響，三者不可截然分開。不能簡單地分成某證治療，治療必須虛瘀痰綜合權(quán)衡，三者兼顧。

還少丹源于《洪氏集驗方》，方中熟地、枸杞子、山茱萸、杜仲、懷牛膝補益脾腎;肉蓯蓉、巴戟天、小茴香可同補命門相火之不足，火旺則土強而脾能健運矣;更用茯苓、淮山藥、陳皮益氣健脾而補后天;菖蒲、法半夏、遠(yuǎn)志祛痰宣竅;當(dāng)歸、川芎、三七活血化瘀。諸藥合用，同補先、后天之本，虛、痰、瘀標(biāo)本兼治，共奏脾腎雙補，化痰祛瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明:主要有抗衰老，調(diào)整內(nèi)分泌功能，興奮免疫功能，促進機體代謝，適應(yīng)原樣作用。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，研究表明［6］其高脂溶性對腦血管有高度的選擇性擴張作用，使其更易通過血腦屏障，在擴張腦血管同時不增加腦代謝，不增加腦的耗氧，顯著改善腦動脈血流量，不會產(chǎn)生盜血現(xiàn)象，且其對缺血損傷組織的血液灌注量顯著高于正常組織，對周圍血流及血壓即對心臟血流的動力學(xué)影響較小。姚新生認(rèn)為［7］尼莫地平是目前為止發(fā)現(xiàn)的選擇性擴張腦血管作用最強的鈣通道阻滯劑，有改善腦供血和保護神經(jīng)元的雙重作用。鈣超載是神經(jīng)元死亡的最后道路，尼莫地平能阻斷鈣通道，防止鈣超載，保護神經(jīng)元。尼莫地平還有抑制過氧化，減少自由基產(chǎn)生等作用。綜上所述，尼莫地平具有擴張腦血管、改善腦血流和保護神經(jīng)元的作用，其血管干預(yù)于認(rèn)知功能損害的極早期進行，可有效改善患者認(rèn)知功能障礙。

本項研究采用MoCA量表的評分對80例患者進行評定及干預(yù)治療。結(jié)果顯示:(1)2組治療后與治療前MoCA評分比較有顯著性差異(P＜0.05)。(2)2組臨床療效比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果表明，尼莫同治療VCIND患者較用藥前認(rèn)知功能有明顯改善，加味還少丹聯(lián)合尼莫同對VCIND脾腎兩虛證患者療效更好。

綜上所述，臨床應(yīng)用加味還少丹聯(lián)合尼莫同對VCIND脾腎兩虛證療效確切，可防治VCIND患者向癡呆方向轉(zhuǎn)變，可早期予加味還少丹聯(lián)合尼莫同以改善認(rèn)知及日常生活能力。近年來VCIND概念的提出也與中醫(yī)的“治未病”理念吻合。

［1］Wallin A.Dichgans M.Marler RJ，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke－－Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards［J］.Stroke.2006.37(9):2 220－2 241.

［2］孔杰辰，林黎娟.血管性認(rèn)知障礙(VCI)的早期診斷和干預(yù)［J］.中國醫(yī)療前沿，2010，5(2):20.

［3］Neuropathology Group.Medical Research Counil Cognitive Function and Aging Study.Pathological correlates of late－ onset dementiain a multicentre，communit y－based population in England and Wales.Neuropathology Group of the Medical Research Council Cog－nitive Function and Ageing Study(MRCCF AS)［J］.Lancet，2001，357(9251):169 －175.

［4］張仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:173.

［5］張正生，岳春賢，張志珺.輕度認(rèn)知功能障礙與血管性認(rèn)知障礙的比較［J］.中國卒中雜志2009，4(3):183.

［6］郭民旺，汪小榮，徐武，等.尼莫地平對腦梗死后認(rèn)知功能的影響［J］.中國醫(yī)療前沿現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(36):4 669－4 670.

［7］姚新生.腦心通聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆的臨床研究［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報2011，40(4):490－492.